KUESIONER PENELITIAN IBU HAMIL

FUNGSI KELURGA (APGAR SCORE)

No Pernyataan Sering/ Kadang- Jarang/

selalu kadang tidak
pernah
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali 2
kepada keluarga saya, bila saya
menghadapi masalah.
2. 1
Saya puas dengan cara-cara keluarga
saya membahas serta membagi masalah
3. dengan saya. 2

Saya puas bahwa keluarga saya

menerima dan mendukung keinginan
4. saya melaksanakan kegiatan dan ataupun 1
arah hidup yang baru.

Saya puas dngan cara-cara keluarga saya

5. menyatakan rasa kasih sayang dan 2
menanggapi emosi.

Saya puas dengan cara-cara keluarga

saya membagi waktu bersama.

TOTAL 8

MODIFIKASI PADA KEHAMILAN

No Pernyataan Sering/ Kadang- Jarang/

selalu kadang tidak
pernah
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali 2
kepada keluarga saya, bila saya
menghadapi masalah tentang kehamilan
saya.
2. 1
Saya puas dengan cara-cara keluarga
saya membahas serta membagi masalah
termasuk tentang kehamilan saya dengan
3. saya. 2

Saya puas bahwa keluarga saya

menerima dan mendukung keinginan
saya melaksanakan kegiatan dan ataupun
4. arah hidup yang baru termasuk 1
mendukung kehamilan saya.
 Saya puas dngan cara-cara keluarga saya
5. menyatakan rasa kasih sayang dan 2
menanggapi emosi saya selama
kehamilan ini.

Saya puas dengan cara-cara keluarga

saya membagi waktu bersama saya
selama kehamilan saya.

TOTAL 8

Cara penilaian:
Untuk setiap jawaban sering/ selalu diberikan nilai 2, jawaban kadang-kadang diberikan nilai
1, sedangkan jawaban jarang/ tidak pernah diberikan nilai 0. Bila hasil penjumlahan nilai di
atas adalah antara:
1. Total nilai 7-10, berarti keluarga yang dinilai adalah sehat, dalam arti setiap anggota
keluarga saling mendukung satu sama lain.
2. Total nilai 4-6, berarti keluarga yang dinilai adalah kurang sehat, dalam arti hubungan
antar anggota keluarga masih perlu untuk lebih ditingkatkan.
3. Total nilai 0-3, berarti keluarga yang dinilai sama sekali tidak sehat, dalam arti sangat
memerlukan banyak perbaikan untuk lebih meningkatkan hubungan antar keluarga.

SUMBER DAYA KELUARGA (FAMILY SCREEM)

Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat Tidak

Setuju (2) Setuju Setuju
(3) (1) (0)
Sosial Di dalam keluarga, V
kami saling
membantu satu sama
lain. Teman-teman
dan tetangga juga
membantu kami bila
kami mendapat
kesulitan termasuk
Kebudayaan Budaya saling V
membantu satu sama
lain di lingkungan
kami tinggal sangat
membantu keluarga
kami
Keagamaan Kami percaya dan V
yakin dengan agama
yang kami anut.
Ekonomi Penghasilan keluarga V
 kami cukup untuk
kehidupan sehari-hari
Pendidikan Pendidikan/ V
pengetahuan kami
cukup untuk
memahami masalah
kesehatan
Kesehatan Sangat mudah untuk V
menjangkau fasilitas
pelayanan kesehatan
di tempat tinggal kami
TOTAL 11

SKOR:

Dari survey Family SCREEM maka keluarga dapat diklasifikasikan berdasarkan hasil dari
penghitungan survey yang bilamana didapatkan hasil
0-6 : tidak ada sumber daya dalam keluarga
7-12 : sumber daya dalam keluarga cukup
13-18 : sumber daya dalam keluarga memadai

: ...