FORMULIR TES DAN

KONSELING HIV
 Nama : Ny. A
Alamat : Jl. Kelapa Gading Raya RT 005/008
Provinsi : Jawa Tengah
Kota : Semarang
Kelurahan : Banget Ayu Wetan
Jenis Kelamin : Perempuan
Status kehamilan : Trimester III (G3P1A1)
 Tanggal Lahir : 18 Januari 1985
Jumlah Anak Kandung :1
Umur Anak terakhir : 5 tahun
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Ibur Rumah Tangga
Status Kunjungan : Datang Sendiri
Pasangan tetap : ya/tidak
Suami
Nama : Tn. S
Tanggal Lahir : 12 Maret 1985
Status Pasangan : Tidak Diketahui
 Populasi khusus
Klien WBP : Tidak
Konseling Pra Test
o Tanggal Konseling Pra Test : 13 September 2017
oStatus klien :Lama
oAlasan tes HIV : Untuk program ibu hamil
oMengetahui adanya tes dari : Petugas kesehatan
Kajian tingkat resiko :
Hubungan sex vaginal beresiko : ya/tidak
Bergantian peralatan suntik : ya/tidak
Transmisi ibu ke anak : ya/tidak
Periode jendela : ya/tidak
Anal sex berisiko : ya/tidak
Transfusi darah : ya/tidak
Kesediaan untuk tes : ya/tidak
Pernah tes HIV sebelumnya : ya/tidak
 Tanggal pemberian informasi : 13 September 2017
Pernah tes HIV sebelumnya : ya/tidak
Penyakit terkait pasien : tidak ada
Kesediaan untuk tes : ya/tidak

Tes Antibodi HIV

Tanggal tes HIV : 15-05-2017
Hasil tes R1 :
Hasil tes R2 :
Hasil tes R3 :
Kesimpulan hasil tes HIV : Non reaktif
 Status HIV pasangan : tidak tahu
Konseling pasca test :
Tanggal konseling pasca tes :
Terima hasil : ya/tidak
Jumlah kondom yang diberikan : 0 buah
Tindak lanjut KTS :
Nama konselor : Dhimas, Lidia, Veny, Elisa, Isyfaunnisa
Status pelayanan : Klinik
Jenis pelayanan : Layanan menetap