Lidia Debby

030.11.167
Definisi

 suatu kumpulan gejala-gejala klinis yang terdiri dari

proteinuria masif, hipoalbuminemia,
hiperkolesterolemia serta edema.
EPIDEMIOLOGI
 Sindroma nefrotik primer => 90% pada kasus anak
 SN primer 6 kasus/tahun/100.000 => anak <16 tahun.
 Laki-laki : perempuan = 2 : 1
 Luar negeri => 2/3 kasus anak dengan SN dijumpai
pada umur kurang dari 5 tahun
ETIOLOGI
 Sebab pasti belum diketahui
 Dianggap auto-immune disease
 Berdasarkan etiologi, SN dibagi menjadi 3 :
-SN Kongenital
-SN primer / idiopatik
-SN sekunder
Sindroma Nefrotik
Sindroma Nefrotik Idiopatik/Primer
Minimal Change Disease

Mesangial Proliferation

Focal Segemental Glomerulosclerosis

Sindroma Nefrotik Sekunder

Membranous nephropathy
Membranoproliferative
Glomerulonephritis
Postinfectious Glomerulonephritis

Lupus Nephritis

Henoch-Schonlein Purpusa

Malaria dan Schistosomiasis

Hepaatitis B, Hepatitis C, Filaria,
Leprosy, HIV
keganasan

Sindroma Nefrotik Kongenital

FINNISH sindrom

Infeksi Kongenital
 Klasifikasi kelainan glomerulus pada sindrom
nefrotik primer
ISKDC (International Study of Kidney Diseases in Children, 1970)
Kelainan minimal (KM)
Glomerulosklerosis (GS)
Glomeruloskerosis fokal segmental (GSFS)
Glomerulosklerosis fokal global (GSFG)
Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD)
Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif
Glomerulonefritis kresentik (GNK)
Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP)
GNMP tipe I dengan deposit subendotelial
GNMP tipe II dengan deposit intra membran
GNMP tipe III dengan deposit transmembran/ subepitelial
Glomerulopati membranosa (GM)
Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi
 Proteinuria
 Membran basal  2 mekanisme penghalang untuk
mencegah kebocoran protein  size barrier dan
charge barrier.

8
 ALBUMIN

Moleku
l kecil
Selektif

 Size Barrier
Non-
Moleku
l besar selektif

9
 Charge Barrier

albumin yang
bermuatan negatif
tertarik keluar
menembus sawar
Hilangnya muatan
kapiler glomerulus
negatif di sepanjang
disertai peningkatan Proteinuria
endotel kapiler
permeabilitas (albuminuri).
glomerulus dan
membrane basalis
membran basal
kapiler-kapiler
glomeruli dan
peningkatan filtrasi
protein plasma

10
Patofisiologi(2)

 Edema

Teori Overfill

11
Teori Underfill

12
Patofisiologi(3) Hiperkolesterolemia
Permeabilitas Glomerulus
meningkat
Lipiduria

Kenaikan filtrasi
protein Hiperlipoproteinemia
(Kolesterol dan TG)
Albuminuria

Hipoproteinemia Semua fraksi

lipoprotein
meningkat
Kenaikan sintesa protein (kecuali HDL)
menyeluruh dalam hepar 
termasuk lipoprotein
13
 Sel T produksi circulating
Patofisiologi
factor : VPF (vascular
ermeability factor) dan VEGF
Defek primer pada barier
filtrasi glomerulus
*vascular endhotelial growth
factor)
Kerusakan fungsi dan struktur
membran filtrasi glomerulus
(endotel fenestra, membran
basalis, podosit)

Gangguan elektrostatik pada

Gangguan pada mekanisme epitel foot processes (charge-
size selective barrier selectivity barrier)

Hilangnya muatan negatif

pada epitel foot processes
(sedangkan protein albumin
bermuatan positif)

Terjadi proteinuria selektif

Proteinuria non selektif (albuminuria)
 Hilangnya muatan negatif glikoprotein

Permeabilitas dinding kapiler glomerolus

meningkat
Proteinuria selektif (albuminuria) Peningkatan sintesis
lipoprotein hati
Hiperkolesterolemi
Hipoalbuminemia Penurunan aktivitas LPL
(lipoprotein lipase)
krn hilang α- Penurunan
Tekanan onkotik plasma menurun
glikoprotein katabolisme
lemak
Transudasi cairan intravaskuler ke interstitial

Oedem Penurunan volume intravaskular

Perfusi ginjal menurun Mengaktifkan sistem ADH meningkat

Renin-Angiotensin-
Volume plasma meningkat Aldosteron
menyebabkan tekanan Reabsorpsi Na di tubulus ginjal
onkotik semakin
 GEJALA KLINIS
 Proteinuria  Kencing warna keruh dan berbusa
 Edema (bisa ringan atau anasarka)  diawali
edema pada kelopak mata (preorbital) 
Abdomen  Genitalia  tungkai.
 Penurunan jumlah urine
 Hematuria biasanya mikroskopik
 Anoreksia
 Diare
 Pucat
 Malaise
 DIAGNOSIS
• bengkak di ke dua kelopak
mata, perut, tungkai, atau seluruh
Anamnesa tubuh
• disertai jumlah urin yang berkurang.

Pemeriksaan • asites dan edema skrotum/labia.

fisik • Hipertensi (kadang-kadang)
DIAGNOSIS. Lanjutan.....
 Pemeriksaan penunjang
 Pada Urin ditemukan : proteinuria masif (3+ sampai
4+), dapat disertai hematuria
 Dalam Darah ditemukan :
 hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl)

 Hiperkolesterolemia

 LED ↑

 rasio albumin/globulin terbalik

Pemeriksaan Penunjang
Urinalisis & Biakan Biakan urin jika ada kecurigaan infeksi saluran
Urin kemih (ISK)

Menggunakan urin 24 jam atau rasio

Protein Kuantitatif
protein/kreatinin pada urin pertama pagi hati

Darah lengkap, Albumin, Kolesterol, Ureum,

Pemeriksaan Darah
Kreatinin, Klirens Kreatinin

Jika curiga LES dapat ditambah pemeriksaaan

Kadar Komplemen C3
komplemen C4, ANA, dan anti ds-DNA

Biopsi Ginjal Diagnosa pasti

19
Penatalaksanaan
 Klasifikasi(2)
No. Kategori Respon Terapi

1 Remisi Proteinuria negatif atau trace, atau proteinuria

< 4 mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut
dalam satu minggu

2 Kambuh Proteinuria negatif atau trace, atau proteinuria

< 4 mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut
dalam satu minggu

3 Kambuh tidak sering Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau < 4
kali dalam periode 12 bulan

21
 Klasifikasi(3)
4 Kambuh sering Kambuh 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah
respons awal, atau 4 kali kambuh pada setiap
periode 12 bulan

5 Responsif-Steroid Remisi tercapai hanya dengan terapi steroid

saja

6 Dependent-Steroid Terjadi 2 kali kambuh berturut-turut selama

masa tapering terapi steroid, atau dalam waktu
14 hari setelah terapi steroid dihentikan

22
 Klasifikasi(4)
No. Kategori Respon Terapi

1 Resisten-Steroid Gagal mencapai remisi meskipun telah diberikan

terapi prednison 60 mg/m2/hari selama 4 minggu

2 Responder lambat Remisi terjadi setelah 4 minggu terapi prednison

60 mg/m2/hari tanpa tambahan terapi lain

3 Non-responder awal Resisten-steroid sejak terapi awal

4 Non-responder lambat Resisten-steroid terjadi pada pasien yang

sebelumnya responsif-steroid

23
Prinsip Tatalaksana
 Spesifik
  penyakit dasar
 Non-Spesifik
  proteinuria
  mengontrol edema
  mengobati komplikasi

24
 Manifestasi klinis SN pertama kali => rawat inap
 Sebelum pengobatan steroid dimulai:
1. Pengukuran berat badan dan tinggi badan
2. Pengukuran tekanan darah
3. Pemeriksaan fisis untuk mencari tanda atau gejala penyakit sistemik, seperti
lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch-Schonlein
4. Mencari fokus infeksi di gigi-geligi, telinga, ataupun kecacingan. Setiap infeksi
perlu dieradikasi lebih dahulu sebelum terapi steroid dimulai
5. Melakukan uji Mantoux. Bila hasilnya positif diberikan profilaksis INH selama
6 bulan bersama steroid, dan bila ditemukan tuberkulosis diberikan obat
antituberkulosis (OAT).
 SN relaps di rawat inap => edema anasarka yang berat
atau disertai komplikasi muntah, infeksi berat, gagal
ginjal, atau syok
Tatalaksana
Dietetik
 Diet protein normal sesuai RDA→ 2gr/kgBB/ hari
 Diet tinggi protein → menambah beban
glomerulusuntuk mengeluarkan sisa metabolisme
protein
 Diet rendah protein → MEP dan hambatan
pertumbuhan anak
 Diet rendah garam (1-2 g/hari) → bila edema
Diuretik
 Diberi bila ada edema
 Loop diuretik → furosemid 1-3mg/kgBB/hari+
spironolakton 2-4 mg/kgBB/hari
 Bila tidak berhasil → infus albumin 20-25% dosis
1g/kgBB selama 4 jam(u/ menarik cairan dr jar
interstitial)+ furosemid IV 1-2 mg/kgBB
 Bila tidak mampu → plasma 20 ml/kgBB/hari
perlahan-lahan 10 tetes / menit → mencegah
dekompensasi cordis
 Pengobatan inisial Kortikosteroid
Pengobatan inisial:
Prednison FD: 60 mg/m2LPB/hari
Maximal 4 minggu

Remisi Tidak remisi

Prednison AD: 40 mg/m2LPB/ hari Resisten steroid

(2/3 dosis awal)secara alternating(selang sehari),
Satu kali sehari setelah makan pagi
selama 4 minggu atau
intermiten (3 hari berturut-turut dalam 1 minggu)
Pengobatan Relaps
 Bila SN+proteinuria>2+ kembali tanpa edema
→sebelum diberi prednison cari dulu etiologinya bila
ISPA →antibiotik 5-7 hari →bila protenuria
menghilang →tidak perlu pengobatan relaps

 Bila sejak awal ada proteinuria > 2+ disertai edema

→diagnosis relaps →diberi pengobatan relaps
 Pengobatan SN Relaps

Prednison FD: 60 mg/m2LPB/hari

Maximal 4 minggu

Remisi Tidak Remisi

Prednison AD: 40 mg/m2LPB/ hari SN resisten steroid

Selama 4 minggu
Pengobatan SN Relaps sering atau
Dependen Steroid
1. Pemberian steroid jangka panjang
2. Pemberian levamisol
3. Pengobatan dengan sitostatik
4. Pengobatan dengan siklosporin
 Sindrom nefrotik relaps frekuen atau dependen steroid

Prednison FD Remisi

Prednison AD + CPA

Diturunkan sampai dosis treshold

0,1-0,5 mg/kgBB AD
6-12 bulan
(1)

Relaps pada Relaps pada

prednison> 0,5/kgBB AD (2) prednison > 1 mg/kgBB AD
Atau efek samping steroid neningkat

Levamisol 2,5 mg/kgBB AD CPA 2-3 mg/kgBB

(4-12 bulan) 8-12 minggu
(3)
Relaps  prednison standar
Keterangan:
(1) Langsung diberi CPA (+ prednison AD) Relaps pada
(2) Sesudah prednison jangka panjang, dilanjutkan dg prednison> 0,5/kgBB AD
CPA
(3) Sesudah prednison jangka panjang dan levamisol, Siklosporin 5 mg/kgBB/hari
dilanjutkan dengan CPA Selama 1 th
Levamisol Sitostatika
 Penggunaan masih  Siklofosfamid(CPA)
terbatas→ efeknya dosis 2-3 mg/kgBB
masih diragukan atau klorambusil 0,2-
 dosis →2,5 mg/kgBB 0,3 mg/kgBB/hari
dosis tunggal selang selama 8 minggu
sehari selama 4-12  Periksa darah tepi
bulan Hb,leuko,trombo 1-2
(
( kali seminggu
Siklosporin (CyA)
 Digunakan pada SN idiopatik yang tidak responsif dg
steroid atau sitostatik → dosis 5 mg/kgBB/ hari
 Pengobatan sindrom nefrotik relaps frekuen

Prednison FD: 60 mg/m2LPB/hari

Maximal 4 minggu

Prednison AD: 40 mg/m2LPB/hari+

Siklofosfamid 2-3 mg/kgBB/hari oral
Selama 8 minggu

Pemantauan Hb, leukosit, trombosit tiap minggu

leukosit,<3000/ul leukosit,>5000/ul
Hb<8 g/dl Hb>8 g/dl
Trombosit <100.000/ul Trombosit >100.000/ul

CPA dihentikan sementara CPA dilanjutkan kembali

 Pengobatan SN dependen steroid

Prednison FD: 60 mg/m2LPB/hari Prednison FD: 60 mg/m2LPB/hari

Maximal 4 minggu Maximal 4 minggu

Siklofosfamid plus Siklofosfamid oral

500-750 mg/m2LPB/hari 2-3 mg/m2LPB/hari
Melalui infus satu kali sebulan Dosis tunggal
selama 6 bulan bertutut-turut Selama 12 minggu
+ +
Prednison AD 40 mg/m2LPB/hari Prednison AD 40 mg/m2LPB/hari
selama 12 minggu selama 12 minggu

Tapering off prednison

Dosis 1 mg/kgBB/hari
selama 1 bulan

Prednison 0,5 mg/kgBB/hari

selama 1 bulan
 BIOPSI
GINJAL Pengobatan SN resisten steroid

Siklofosfamid plus Siklofosfamid oral

500-750 mg/m2LPB/hari 2-3 mg/m2LPB/hari
Melalui infus satu kali sebulan Dosis tunggal
selama 6 bulan Selama 3-6 bulan
+ +
Prednison AD 40 mg/m2LPB/hari Prednison AD 40 mg/m2LPB/hari
selama 6 bulan selama 3-6 bulan

Tapering off prednison

Dosis 1 mg/kgBB/hari
selama 1 bulan PENGENDALIAN
PROTEINURIA &
MEMELIHARA FS
Prednison 0,5 mg/kgBB/hari GINJAL
selama 1 bulan
Terapi supportif
Manajemen hipertensi8
 Kontrol tekanan darah sistolik < 90 mmHg
 Diet rendah garam, olahraga atau aktivitas dan
kurangi BB pada anak dengan obesitas.
 ACE Inhibitor atau ARB merupakan lini pertama
sebagai antihipertensi.
 ACE Inhibitor atau ARB direkomendasikan pada
sindrom nefrotik resisten-steroid.
Komplikasi
Efek
Shock
samping
steroid Trombosis

Gagal
ginjal KOMPLIKA Hipokalsemia
akut / SI

kronik

Infeksi
Hipertensi
Pertumbuhan
abnormal dan
malnutrisi

42
Prognosis
 Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-
keadaan sebagai berikut :
 Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2
tahun atau di atas 6 tahun
 Jenis kelamin laki-laki
 Disertai oleh hipertensi
 Disertai hematuria
 Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder
 Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal
 Pengobatan yang terlambat, diberikan setelah 6 bulan
dari timbulnyaa gambaran klinis
43
Terima Kasih