Anemia e.

c
Rupturnya Varises Esofagus e.c
Sirosis Hepatis
Pembimbing
Dr. H. Asep Syaiful Karim, Sp.PD

Oleh:
Lidia Debby
(03011167)
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
 IDENTITAS PASIEN
Nama Tn. S
Jenis Kelamin Laki-laki
Usia 45 tahun
Alamat Gg.Sawo RT 02 RW 01 Jakarta
Agama Islam
Status Pernikahan Menikah
Tanggal Masuk RS 13 April 2016
Ruangan 606 Barat

Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis dan

Alloanamnesis pada tanggal 13 April 2016.
 ANAMNESIS

•Lemas sejak
Keluhan satu hari SMRS
Utama
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 hari SMRS
- Pasien mengeluh badan
terasa lemas.
- Muntah darah isi lendir
dan air berwarna
3 hari SMRS kecoklatan gelap
sebanyak 1 kali
- Pasien
4 hari SMRS: mengeluhkan
- Pasien mengaku adanya sulit BAB,
BAB cair berwarna dan apabila ingin
1 minggu SMRS hitam, 1x BAB harus
- Mual (+), nafsu mengejan dan
- Terdapat
benjolan pada makan menurun seakan-akan ingin
anus yang tidak (+), dan pusing (+) pingsan
dapat masuki
sendiri
- Perut dirasakan
pasien makin
membuncit dan
terasa begah
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Riwayat Kebiasaan dan
RPD
Keluarga Pengobatan
• Memiliki riwayat • Tidak ada yang • Merokok 2
masuk RS dengan hal mengalami hal yang batang/hari selama
yang sama sebanyak sama lebih dari 5 tahun
4x (2014-2016) • DM dan HT disangkal. • Minum alkohol (+)
• Pada bulan Februari • Konsumsi obat-obat
2016, pasien terlarang disangkal
dilakukan endoskopi, • Riwayat pengobatan
hasil: varises esofagus tidak ada. Sering
grade II dan III, serta konsumsi bodrex
gastritis erosif, yang maupun jamu pegal
kemudian dilakukan linu pada saat muda.
ligasi tanggal 9
Februari 2016
• Riwayat hepatitis B (+)
• DM dan hipertensi
disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Hasil
Keadaan umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos Mentis

Tanda TD 100/60 mmHg
Vital
Nadi 88 x/menit
RR 20 x/menit
Suhu 36,7o C
 PEMERIKSAAN FISIK
• Normosefali
Kepala • Simetris
• Distribusi rambut merata, warna hitam

Wajah • Tidak tampak kelainan

Mata • CA (+/+), Sklera ikterik (+/+)

• Ptosis (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)

Telinga • Normotia, liang lapang, serumen (+/+), cairan (-/-), MT intak

Hidung • Normal, septum deviaai (-), sekret (-), mukiosa hiperemis (-),
NCH (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
• Bibir: normal, tak, warna merah
• Lidah: normoglosia ,tidak hiperemis, ulkus (-), sianosis
(-)

Mulut
• Bukal: Hiperemis (-), sianosis (-)
• Uvula: di tengah, tidak hiperemis.
• Faring: arkus simetris, tidak hiperemis
• Tonsil: T2-T2 tenang. Detritus (-) kripta (-)
• Gigi: karies (-)
• Trismus (-)

Leher • Jejas (-), Hematom (-)

• KGB dan tiroid tidak teraba membesar
 PEMERIKSAAN FISIK

• Inspeksi: Pulsasi i.c tidak terlihat

• Palpasi: Teraba pulsasi i.c di ICS V, 1 cm medial
linea midclavicula kiri
• Perkusi:

Jantung • Batas atas (ICS III linea parasternal kiri)

• Batas kiri (ICS V, 1 jari medial linea
midclavicula kiri)
• Batas kanan (ICS IV linea sternalis kanan)
• Auskultasi: BJ I dan II normal reguler, Gallop (-),
Murmur (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• Inspeksi : Bentuk dada simetris dan

pergerakan dada simetris saat inspirasi dan
ekspirasi. Tidak ada bagian yang tertinggal,
penggunaan otot pernafasan (-)

Paru • Palpasi : Vocal fremitus simetris pada

kedua lapang paru.
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+),
ronchi (-/-) , wheezing -/-
 PEMERIKSAAN FISIK

• Inspeksi : bentuk abdomen buncit, tidak

terdapat shagging of the flanks, tidak ada spider
navy, tidak tampak efloresensi bermakna, tidak
tampak dilatasi vena, tidak tampak smiling umbilicus.

Abdomen • Auskultasi
• Palpasi
: Bising usus 8x/menit
: Dinding perut supel, tidak ada
defans muscular, nyeri tekan (+) di seluruh lapang
abdomen, Murphy’s sign negatif, lien hepar tidak
teraba, ballottement negatif.
• Perkusi : shifting dullness (+).
 PEMERIKSAAN FISIK

• Atas : Akral hangat (+/+), Oedema (-/-),

Deformitas (-/-)
Ekstremitas • Bawah : Akral hangat (+/+), Oedema (-/-),
Deformitas (-/-)

Genitalia • Tidak dilakukan pemeriksaan

 Laboratorium

13 April 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Leukosit 6.2 3.8-10.6 ribu/µL
Eritrosit 1.6 4.4-5.9 juta/µL
Hemoglobin 5.4 13.2-17.3 g/dL
Hematokrit 15 40-52%
Trombosit 258 150-440 ribu/µL
MCV 95.5 80-100 fL
MCH 34.4 26-34 pg
MCHC 36.0 32-36 g/dL
RDW 15.4 <14%
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Sewatu 140 <110 mg/dL
Laboratorium

13 April 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

KIMIA KLINIK

SGOT/AST 76 <33 mU/dl

SGPT/ALT 30 <50 mU/dl
Natrium 123 135-155 mmol/L
Kalium 4.2 3.6-5.5 mmol/L
Klorida 102 98-109 mmol/L
 Laboratorium

15 April 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Bilirubin total 2,36 <0.1 U/L

Bilirubin direk 1,32 <0.3 U/L
Bilirubin indirek 1,04 <0.6 mg/dl
Protein total 6,1 6.4-8.3 g/dl
Albumin 2,4 3.5-5.2 g/dl
Globulin 3,7 1.9-3.5 g/dl

Kolinesterase CHE 1233 4700-14000 U/L

 Laboratorium

15 April 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Leukosit 7.5 3.8-10.6 ribu/µL
Eritrosit 3.0 4.4-5.9 juta/µL
Hemoglobin 8.9 13.2-17.3 g/dL
Hematokrit 26 40-52%
Trombosit 242 150-440 ribu/µL
MCV 87.5 80-100 fL
MCH 29.4 26-34 pg
MCHC 33.5 32-36 g/dL
RDW 16.3 <14%
 Laboratorium

17 April 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Leukosit 8.2 3.8-10.6 ribu/µL
Eritrosit 4.1 4.4-5.9 juta/µL
Hemoglobin 12.2 13.2-17.3 g/dL
Hematokrit 36 40-52%
Trombosit 144 150-440 ribu/µL
MCV 85.7 80-100 fL
MCH 29.8 26-34 pg
MCHC 34.8 32-36 g/dL
RDW 18.8 <14%
 Laboratorium

20 April 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
KIMIA KLINIIK HATI

Albumin 2,7 3.5-5.2 g/dl

21 April 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

FAAL HEMOSTATIS

Protrombin Time:
Kontrol 14.20 12-17 Detik
Pasien 22.0
Masa tromboplastin:
Kontrol 33.1 20-40 Detik
Pasien 48.3
 Laboratorium

22 April 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

KIMIA KLINIIK HATI

Albumin 3.0 3.5-5.2 g/dl

Laboratorium

22 April 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Analisa Cairan Ascites

Warna Kuning Kuning muda

Kejernihan KERUH Jernih
Bekuan Negatif Negatif
Jumlah sel 52 <300
Hitung jenis sel: 87
Limfosit 4
Monosit 9
Neutrofil
Glukosa 136
Total protein 0.90
Pulasan gram Negatif
FOTO THORAKS
ENDOSKOPI
ENDOSKOPI
 Ringkasan
• Tn N, usia 45 tahun, datang ke UGD RS Budi Asih dengan
keluhan lemas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

• Pasien mengaku muntah darah isi lendir dan air warna

kecoklatan gelap sebanyak 1 kali dan BAB cair berwarna hitam
1 kali 4 hari SMRS

• Disertai mual, nafsu makan menurun, dan pusing

• Pasien mengaku 3 hari SMRS sulit BAB dan apabila ingin BAB
pasien harus mengejan dan merasa ingin pingsan.

• Terdapat benjolan yang tidak bisa masuk sendiri sejak 1

minggu SMRS . Perut terasa begah dan buncit sejak 7 hari
SMRS.
• Riwayat masuk RS dengan kondisi yang sama (+)
sebanyak 4 kali. Riwayat hepatitis B (+) pada
tahun 2013. Riwayat pemeriksaan endoskopi (+)
dengan hasil varises esofagus grade II dan III dan
gastritis erosive. Riwayat ligasi (+) 1 kali.

• Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok lebih

dari 5 tahun sehari 2 batang, konsumsi minuman
alcohol, sering minum obat bodrex, dan jamu
pegel linu pada waktu muda.
Pemeriksaan fisik :

• KU: CM, tampak sakit sedang.

• TD 100/60, suhu 36,7oC , nadi 88 kali/menit, RR
(20x/menit).
• Tampak mata konjungtiva anemis (+/+), Sklera
ikterik (+/+)
• Bentuk abdomen buncit (+) , nyeri seluruh lapang
abdomen, shifting dullness (+).
Pemeriksaan penunjang:

• Anemia (Hb=5,4 g/dL)

• Penurunan hematokrit (Hct=15)
• Hiperglikemia (GDS=140 mg/dL)
• Hiponatremia ( Na=123 mmol/L)

• Peningkatan enzim hati (SGOT=76 mU/dl)

• Peningkatan bilirubin (biirubin total 2,36U/L, bilirubin direk 1,32
U/L, dan indirek 1,04 mg/dL)
• Penurunan kolinesterase (1233U/L)
• Hipoalbuminemia (albumin 2,4g/dL)
• Peningkatan globulin (3,7 g/dL)
 DAFTAR MASALAH

• Anemia e.c hematemesis melena

• Hematemesis melena e.c varises esofagus e.c sirosis

hepatis

• Hiponatremi

• Hemoroid
AnalisaMasalah
Muntah darah berisi lendir
BAB cair warna hitam 4
hari SMR
dan air yang berwarna
kecoklatan gelap
lemas
Anemia
Rencana
nyeri tekan
konjungtiva Hb=5,4 g/dL diagnostik:
seluruh lapang
anemis (+/+) Pemantaun Hb,
abdomen.
darah samar,
Non medikamentosa SI,TIBC
• Monitoring :
• Keadaan umum
• Tanda-tanda vital
• Tanda-tanda perdarahan
• Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang
dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi

Medikamentosa

• Pemberian O2 dengan nasal kanul 3 lt/menit

• Cairan infus NaCl 0.9%
• Transfusi PRC
• Obat antifibrinolitik : Transamin (asam traneksamat)
 Muntah darah berisi
lendir dan air yang
berwarna kecoklatan
gelap
Pemeriksaan fisik
riwayat masuk RS
pemeriksaan endoskopi
dengan kondisi yang
(+) dengan hasil varises
esofagus grade II dan III
sama (+) sebanyak 4 • sklera ikterik (+/+),
kali
• bentuk abdomen buncit (+)
Hematemesis melena e.c • nyeri seluruh lapang abdomen,
rupturnya varises esofagus • shifting dullness (+),
e.c sirosis hepatis

mual, nyeri perut, perut

buncit, terasa begah
Riwayat hepatitis B (+).
dan nafsu makan
menurun

BAB cair warna hitam 4

hari SMR

Pemeriksaan laboratorium
peningkatan
bilirubin (biirubin
peningkatan enzim
penurunan total 2,36U/ L
hati (SGOT=76 albumin 2,4g/dL), penurunan
kolinesterase ,bilirubin direk
mU/dl) dan globulin (3,7 g/dL).
(1233U/L), 1,32 U/L dan
hipoalbuminemia (
indirek 1,04
mg/dL),
 Bilirubin ↑ di darah Sklera ikterik
Hepatitis B ,
minum alkohol

Gangguan eksresi
Asites Shifting dullness
bilirubin dan undulasi +
kematian dari sel-
sel hepatosit
hipoalbuminemia
sintesis protein di
Regenerasi hati↓
menjadi jaringan
fibrosis

Penyumbatan vena esofagus Varises esofagus

Ruptur
pembuluh darah
hepar
pleksus vena
hemoroidalis hemoroid
hipertensi portal Perdarahan
SCBA
vena
paraumbilikalis Caput medusa
 Tatalaksana :

Non medikamentosa • Medikamentosa :

• Tirah baring • Antifibrinolitik= Transamin
• Diet seimbang 35-40 kkal/KgBB ideal (asam traneksamat)
dengan protein 1 – 1,5 g/KgBB/hari • Injeksi vitamin K
• Edukasi: • OMZ II ampul dibolus
• Stop konsumsi alcohol dan rokok kemudian dilanjutkan asering
• Pembatasan obat-obat hepatotoksik 500cc + OMZ drip I
dan nefrotoksik : OAINS, isoniazid, ampul/8jam.
eritromisin, ketokonazol. • Somatostatin 250 mg dibolus
lanjut 250 mg (syring pump
• Diuretika: spironolakton 100-
Invasif/operatif: 200mg/hari.dikombinasi
• Endoskopi: untuk dilakukan dengan furosemid 20-40
skleroterapi atau ligasi mg/hari (dosis maks. 160
• Parasentesis bila ascites sangat besar mg/hari)..
(4-6 liter) diikuti dengan pemberian • Tablet Propanolol 2x10mg
albumin.
• Hiponatremia • Rencana terapi pada
Pemeriksaan masalah ini, antara lain :
laboratorium elektrolit • Non medikamentosa
Natrium yaitu 123 Monitoring :
mmmol/L
• Keadaan umum
• Tanda-tanda vital
• Rencana diagnostic :
pemantauan elektrolit • Medikamentosa
Pemberian cairan NaCl
3%/24 jam
• Hemoroid • Rencana terapi
susah buang air besar dan Non medikamentosa :
wasir • Monitoring :
• Keadaan umum
Rencana diagnostic adalah • Tanda-tanda vital
melakukan rectal touche • Tanda-tanda perdarahan
• Mengedukasikan kepada
pasien untuk tidak
mengejan terlalu keras.
Medikamentosa
• Laktulac sirup 3x C1.
 PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad functionam : ad malam
• Ad sanationam : dubia ad malam
FOLLOW UP KOASS
14 April 2016

S O A P
Perut begah +, KU : Kompos mentis, Anemia ec Medikamentosa
BAB susah Tampak Sakit Sedang hematemesis Protap perdarahan
TD : 100/60 melena ec varises saluran cerna
N : 88 kali/menit esofagus ec sirosis NGT +
RR : 20 kali/menit hepatis OMZ II ampul
S : 36,90C dibolus kemudian
Mata : CA +/+, SI +/+ Hiponatremia dilanjutkan asering
Thoraks : S1S2 normal 500cc + OMZ drip I
regular, M (-), G (-). SNV Hemoroid ampul/8jam.
+/+, rh -/-, wh -/-
Somatostatin 250
Abdomen : BU (+) mg dibolus lanjut
6x/menit, NT (+) diseluruh 250 mg (syring
abdomen, shifting pump)
dullness +, asites + Ceftriaxone 1x2gr iv
Vit K 3x1 ampul iv
Ekstremitas: Akral hangat Transamin 3x1
(+)(+)/(+)(+), deformitas (- ampul iv
), edema (-)(-)/(-)(-) PRC 700cc
15 April 2016
S O A P
Pasien merasa KU : Kompos mentis, Anemia ec Medikamentosa
perut Tampak Sakit Sedang hematemesis NGT +
kembung, TD : 80/60 melena ec varises IVFD: pumpitor drip
mual, susah HR : 62 kali/menit esofagus ec sirosis I ampul/8jam.
BAB RR : 20 kali/menit hepatis Ceftriaxone 1x2gr iv
S : 36.60C Vit K 3x1 ampul iv
Mata : CA +/+, SI Hiponatremia Transamin 3x1
+/+ ampul iv
Thoraks : S1S2 normal Hemoroid Furosemid 2x40mg
regular, M (-), G (-). SNV iv
+/+, rh- /-, wh -/- Spironolakton
1x100mg
Abdomen : BU (+) Propanolol 2x10mg
6x/menit, NT (+) PRC hingga target
diseluruh abdomen, Hb 10, premedikasi
shifting dullness +, lasix 1 ampul.
asites +
Ekstremitas: Akral hangat
(+)(+)/(+)(+), deformitas
(-), edema (-)(-)/(-)(-)
16 April 2016

S O A P

Pasien tidak KU : Kompos mentis, Anemia ec Medikamentosa

bisa tidur Tampak Sakit Sedang hematemesis melena NGT +
malam hari TD : 80/60 ec varises esofagus IVFD: pumpitor drip I
karenaperut HR : 70 kali/menit ec sirosis hepatis ampul/8jam.
sakit, sesak+ RR : 24 kali/menit Ceftriaxone 1x2gr iv
S : 36.60C Hiponatremia Vit K 3x1 ampul iv
Mata : CA +/+, SI +/+ Transamin 3x1 ampul
Thoraks : S1S2 normal Hemoroid iv
regular, M (-), G (-), SNV +/+, Furosemid 2x40mg iv
rh- /-, wh -/- Spironolakton
1x100mg
Abdomen : BU (+) 6x/menit, Propanolol 2x10mg
NT (+) diseluruh abdomen, PRC hingga target Hb
shifting dullness +, asites + 10

Ekstremitas: Akral hangat

(+)(+)/(+)(+), deformitas (-),
edema (-)(-)/(-)(-)
 18 April 2016
S O A P

Perut sakit + KU : Kompos mentis, Anemia ec Medikamentosa

Tampak Sakit Sedang hematemesis IVFD: pumpitor drip I
TD : 90/60 melena ec varises ampul/8jam.
HR : 63 kali/menit esofagus ec sirosis Vit K 3x1 ampul iv
RR : 20 kali/menit hepatis Transamin 3x1
S : 36.60C ampul iv
Mata : CA -/-, SI +/+ Hiponatremia Furosemid 2x40mg
Thoraks : S1S2 normal iv
regular, M (-), G (-), SNV +/+, Hemoroid Spironolakton
rh- /-, wh -/- 1x100mg
Propanolol 2x10mg
Abdomen : BU (+) Ardium 3x2
6x/menit, NT (+) diseluruh Ceftriaxone 2x2gr
abdomen, undulasi +, Yall gel
asites + Ketorolac supp

Ekstremitas: Akral hangat

(+)(+)/(+)(+), deformitas (-),
edema (-)(-)/(-)(-)
19 April 2016
S O A P
- KU : Kompos mentis, Anemia ec Medikamentosa
Tampak Sakit Sedang hematemesis
TD : 90/60 melena ec varises IVFD: Pumpitor I
HR : 77 kali/menit esofagus ec sirosis ampul/8jam.
RR : 20 kali/menit hepatis Vit K 3x1 ampul iv
S : 36.60C Transamin 3x1
Mata : CA -/-, SI +/+ Hiponatremia ampul iv
Thoraks : S1S2 normal Furosemid 2x40mg
regular, M (-), G (-), SNV Hemoroid iv
+/+, rh- /-, wh -/- Spironolakton
1x100mg
Abdomen : BU (+) Propanolol 2x10mg
6x/menit, NT (+) Ardium 3x2
diseluruh abdomen, Ceftriaxone 2x2gr
undulasi +, asites + Ketorolac supp k/p

Ekstremitas: Akral hangat

(+)(+)/(+)(+), deformitas
(-), edema (-)(-)/(-)(-)
21 April 2016

S O A P
Perut sakit+ KU : Kompos mentis, Anemia ec Medikamentosa
Tampak Sakit Sedang hematemesis
TD : 90/70 melena ec varises IVFD: pumpitor 1
HR : 77 kali/menit esofagus ec sirosis ampul/8 jam
RR : 20 kali/menit hepatis Vit K 3x1 ampul iv
S : 36.60C Transamin 3x1
Mata : CA -/-, SI +/+ Hiponatremia ampul iv
Thoraks : S1S2 normal Furosemid 2x40mg
regular, M (-), G (-), SNV Hemoroid iv
+/+, rh- /-, wh -/- Spironolakton
1x100mg
Abdomen : BU (+) Propanolol 2x10mg
6x/menit, NT (+) diseluruh Ardium 3x2
abdomen, undulasi +, Ceftriaxone 2x2gr
asites + Ketorolac supp k/p
Albumin 20% 100cc
Ekstremitas: Akral hangat Rencana Pungsi 22
(+)(+)/(+)(+), deformitas (- April 2016
), edema (-)(-)/(-)(-)
 22 April 2016
S O A P

Perut sakit+, KU : Kompos mentis, Anemia ec Medikamentosa

BAB sulit +, Tampak Sakit Sedang hematemesis
sesak+ TD : 100/80 melena ec varises IVFD: pumpitor 1
HR : 73 kali/menit esofagus ec sirosis ampul/8 jam
RR : 20 kali/menit hepatis Vit K 3x1 ampul iv
S : 36.60C Transamin 3x1
Mata : CA -/-, SI -/- Hiponatremia ampul iv
Thoraks : S1S2 normal Furosemid 2x40mg
regular, M (-), G (-), SNV Hemoroid iv
+/+, rh- /-, wh -/- Spironolakton
1x100mg
Abdomen : BU (+),NT (+) Propanolol 2x10mg
diseluruh abdomen, Ardium 3x2
undulasi +, asites + Ceftriaxone 2x2gr
Ketorolac supp k/p
Ekstremitas: Akral hangat Albumin 20% 100cc
(+)(+)/(+)(+), deformitas (-), Pungsi + jumlah
edema (-)(-)/(-)(-) cairan 6500cc 
analisa cairan
23 April 2016
S O A P
Perut sakit+ KU : Kompos mentis, Anemia ec Medikamentosa
Tampak Sakit Sedang hematemesis IVFD: pumpitor 1
TD : 110/80 melena ec varises ampul/8 jam
HR : 80 kali/menit esofagus ec sirosis Vit K 3x1 ampul iv
RR : 20 kali/menit hepatis Transamin 3x1
S : 36.60C ampul iv
Mata : CA -/-, SI -/- Hiponatremia Furosemid 2x40mg
Thoraks : S1S2 normal iv
regular, M (-), G (-), SNV Hemoroid Spironolakton
+/+, rh- /-, wh -/- 1x100mg
Propanolol 2x10mg
Abdomen : BU (+),NT (+) Ardium 3x2
diseluruh abdomen, Ceftriaxone 2x2gr
shifting dullness +, asites Ketorolac supp k/p
+
Boleh Pulang
Ekstremitas: Akral hangat
(+)(+)/(+)(+), deformitas
(-), edema (-)(-)/(-)(-)
 Obat pulang
• Lactulac sirup 3xc1
• Propanolol 2x10mg
• Spironolakton 1x100mg
• Furosemid 2x40mg
• Omz 2x1
• Vip albumin 3x4
Terima kasih