Kuesioner Merokok

Nama : ......................................................... L/P

Usia : .........................................................
Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Jumlah orang dalam satu rumah ........ : orang
Jumlah anak (usia kurang dari 18 tahun) dalam satu rumah : anak

Silahkan menjawab dengan menyilang (X) pilihan yang ada. Setiap nomor harap
dijawab dengan satu jawaban. Mohon menjawab dengan sejujur-jujurnya.

1. Apakah anda seorang perokok?

a. Ya b. Tidak
c. Dulu saya perokok, tetapi sekarang tidak lagi. Hal ini diakibatkan karena
.................................................................................................................
2. Berapa banyak rokok yang anda habiskan setiap hari?
a. Kurang dari satu bungkus per hari (kurang dari 12 batang)
c. Satu bungkus per hari (12 batang)
d. Lebih dari satu bungkus per hari (lebih dari 12 batang)

3. Apakah anda merokok di dalam rumah?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah anda mengetahui bahaya merokok di dalam rumah?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah anda memiliki keinginan untuk berhenti merokok? Jika iya, apa
alasannya?
 a. Ya, karena .......................................................................................
b. Tidak

6. Apakah anggota keluarga Anda mendukung Anda untuk mengurangi/berhenti

merokok, terutama merokok di dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak

7. Pernahkah anda mengikuti penyuluhan atau membaca mengenai bahaya

merokok, terutama merokok di dalam rumah?
a. Ya, saya pernah mengikuti penyuluhan membaca mengenai bahaya merokok
b. Tidak, saya tidak pernah mengikuti penyuluhan tetapi saya pernah membaca
mengenai bahaya merokok
c. Tidak, saya tidak pernah mengikuti penyuluhan ataupun membaca mengenai
bahaya merokok
Jika anda pernah, mohon lanjut ke pertanyaan nomor 8. Jika tidak, silahkan
lanjut ke pertanyaan nomor 9

8. Apakah setelah mengikuti penyuluhan membaca mengenai bahaya merokok

anda lebih memiliki keinginan untuk berhenti merokok? Jika iya, apa alasannya?
a. Ya, karena........................................................................................
b. Tidak

9. Apakah anda tertarik untuk mengikuti atau mengetahui mengenai bahaya

merokok, terutama merokok di dalam rumah?
a. Ya b. Tidak

---------Sekian kuesioner ini. Terima kasih banyak atas waktu dan kesediaan
anda--------