PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

EMERGENCY DEPARTMEN
SILOAM HOSPITALS SURABAYA
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAAN (PAK)

1. FEVER OF OTHER AND UNKNOW ORIGIN

1 Pengertian Febris (demam) yaitu meningkatnya suhu tubuh yang melewati batas
(definisi) normal yaitu lebih dari 38 0C

2 Asesmen 1. Acral teraba panas

Keperawatan 2. Suhu ≥ 37.50C
3. Kulit kemerahan
4. Peningkatan frekuensi pernapasan
5. Menggigil
6. Dehidrasi
7. Kehilangan nafsu makan
3 Diagnosa 1 Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi, proses penyakit.
Keperawatan 2 Resiko kurang cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan
diaforesis.
4 Kriteria evaluasi 1. Suhu Tubuh dalam batas normal
2. Bebas dari kedinginan
3. Suhu tubuh stabil 36,50-37,50c
4. Termoregulasi dbn
5. Nadi dalam batas normal
 <1 bln : 90-170
 <1 thn : 80-160
 2 thn : 80-120
 6 thn : 75-115
 10 thn : 70-110
 14 thn : 65-100
 >14thn : 60-100
6. Respirasi dbn
 BBL : 30-50 x/m
 Anak-anak : 15-30 x/m
 Dewasa : 12-20 x/m
7. Balance cairan dalam batas normal
8. Produksi urine ≥ 1cc/kgBB/Jam
9. TTV dalam batas normal
10. Tidak ada tanda- tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik
5 Intervensi 1. Monitir TTV, GCS, balance cairan
keperawatan 2. Monitor IWL
3. Kolaborasikan pemberian antipiretik
4. Berikan pakaian yang tipis dan menyerap keringat
5. Selimuti pasien bila mengigil
6. Berikan cairan intravena
7. Berikan Kompres
8. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
9. Monitor status dehidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi
adekuat)
10. Anjurkan minum kurang lebih 7-8 gelas belimbing perhari
6 Informasi dan 1. Istirahat cukup
edukasi 2. Minum obat teratur
3. Kontrol sesuai anjuran
7 Evaluasi 1. Akral hangat
2. TTV dalam batas normal
3. Kepbutuhan cairan adekuat
4. Tidak menggigil
8 Kepustakaan 1. Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Edisi Revisi
3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
2. Doenges, M.E, Marry F. MandAlice, C.G. 2000. Rencana Asuhan
Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
3. Guyton, Arthur C. (1990). Fisiologi manusia dan mekanisme
penyakit. Ed. 3. Jakarta, EGC.
4. Guyton, Arthur C. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 9.
Jakarta, EGC.
5. Julia Klaartje Kadang, SpA (2000). Metode Tepat Mengatasi
Demam
6. NANDA NIC-NOC. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan NANDA. Yogyakarta: Media Hardy
7. Wong, Dona L, dkk,. 2003. Maternal child nursing care 2nd
edition. Santa Luis: Mosby Inc.
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
1 Pengertian (Definisi)
o
2 Asesmen Keperawatan
3 Diagnosis Keperawatan
4 Kriteria Evaluasi/Nursing
outcome
2. ISPA
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah radang akut
saluranpernafasan atas maupun bawah yang disebabkan oleh
infeksi jasad renik ataubakteri, virus, maupun reketsia
tanpa atau disertai dengan radang parenkim paru.
1. Status Imunisasi
2. Lingkungan
3. Keluar sekret cair dan jernih dari hidung
4. Kadang bersin bersin
5. Sakit tenggorokan
6. Batuk
7. Sakit kepala
8. Sekret menjadi kental
9. Demam
10. Nausea
11. Muntah
12. Anoreksia
13. Tachicardia
14. Tachypnea
15. Napas tak teratur
16. Rretraksi dinding thorak
17. Napas cuping hidung
18. Wheezing/ Rhonki
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses
infeksi
2. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada membrane
mukosa faring dan tonsil
3. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan
penumpukan sekret
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
1. TTV dalam bats normal
2. Acral hangat
3. Nyeri terkontrol, skala nyeri 1-2
4. Tidak ada suara nafas tambahan
5. Batuk efektif
6. Intake adekuat
 7. Tidak ada mual dan muntah
5 Intervensi Keperawatan 1. Berikan kompres
2. Gunakan pakain yang tipis dan meyerap keringat
3. Anjurkan minum 2000-2500 ml/hr ( bila tidak ada
kontraindikasi)
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian antipiretik
5. Anjurkan makan sedikit tapi sering
6. Anjurkan kumur dengan air hangat
7. Ajarkan manajemen nyeri ( distraksi dan relaksasi)
8. Observasi TTV dan Skala nyeri
6 Informasi dan Edukasi 1. Batuk efektif
2. Manajemen Nyeri
3. Minum obat teratur
4. Jadwal control
5. Diit
7 Evaluasi 1. TTV dalam bats normal
2. Acral hangat
3. Nyeri terkontrol, skala nyeri 1-2
4. Tidak ada suara nafas tambahan
5. Batuk efektif
6. Intake adekuat
7. Tidak ada mual dan muntah
8 Kepustakaan 1. Suriadi,Yuliani R,2001,Asuhan Keperawatan pada
Anak. CV Agung Seto,Jakarta
2. Gordon et.al, 2001, Nursing Diagnoses : definition &
Classification.,Philadelpia,USA
3. Departemen Kesehatan RI, 2002. Pedoman
Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan
Akut Untuk Penanggulangan Pneumonia Pada Balita.
Jakarta.
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
3. Diare dan Gastroenteritis
1 Pengertian Diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari
tiga kali sehari. Diare akut adalah diare yang awalnya
mendadak dan berlangsung singkat dalam beberapa
jam atau beberapa hari.
2 Asessmen 1. Takikardia (respon terhadap dehidrasi, demam,
keperawatan proses inflamasi dan nyeri)
2. Hipotensi
3. Kulit/membran mukosa : turgor jelek, kering, lidah
pecah-pecah
4. Tekstur feses cair, berlendir, disertai darah, bau
anyir/busuk.
5. Tenesmus, nyeri/kram abdomen
6. Bising usus menurun atau meningkat
7. Oliguria/anuria
8. Haus
9. Anoreksia
10. Mual/muntah
11. Penurunan berat badan
3 Diagnosa 1 Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
keperawatan berhubungan dengan kehilangan yang berlebihan
melaui feces dan muntah serta intake terbatas.
2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kekurangan cairan dan
elektrolit melaui diare, intake tidak adekuat.
3 Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
sekunder dari diare.
4 Resiko gangguan integritas kulit perianal
berhubungan dengan frekuensi BAB (diare).
4 Kriteria evaluasi 1. BAB normal (1-2 kali sehari).
2. Mukosa mulut dan bibir lembab..
3. Mata dan ubun-ubun tidak cekung.
4. Turgor kulit baik (kembali dalam 2 detik).
5. Nafsu makan klien membaik.
6. BB klien menunjukkan peningkatan.
0
7. Suhu tubuh normal (36-37 C).
8. Acral hangat
 9. TTV dalam batas normal
5 Itervensi keperawatan 1. Berikan cairan oral dan parenteral sesuai dengan
program rehidrasi..
2. Pantau intake dan output.
3. Anjurkan untuk banyak minum.
4. Kaji tanda vital, tanda / gejala dehidrasi dan hasil
pemeriksaan laboratorium.
5. Bantu pelaksanaan pemberian makanan sesuai
dengan program diet
6. Ukur intake makanan dan timbang BB tiap hari
7. Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral sesuai
indikasi
8. Memonitor suhu tubuh setiap 2 jam..
9. Berikan kompres hangat
10. Kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik..
11. Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan
keperawatan..
12. Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga
tempat tidur agar selalu bersih..
13. Demonstrasikan serta libatkan keluarga dalam
perianal (bila basah dan mengganti pakaian basah
serta alasnya).
14. Atur posisi tidur / duduk dengan selang waktu 2-
3 jam..
15. Monitor dan catat TTV, BAB dan BAK.

6 Informasi dan edukasi 1. Jadwal minum obat

2. Jadwal control
3. Tanda tanda dehidrasi
4. Diit
5. Cuci tangan
7 Evaluasi 1. BAB normal (1-2 kali sehari).
2. Mukosa mulut dan bibir lembab..
3. Mata dan ubun-ubun tidak cekung.
4. Turgor kulit baik (kembali dalam 2 detik).
5. Nafsu makan klien membaik.
6. BB klien menunjukkan peningkatan.
7. Suhu tubuh normal (36-370C).
8. Acral hangat
 9. TTV dalam batas normal
8 Kepustakaan 1. Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-
Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6, EGC, Jakarta

2. Doenges at al (2000), Rencana Asuhan

Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta

3. Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep

Klinis Proses-Proses Penyakit, Buku 1, Ed.4,
EGC, Jakarta

4. Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit

Dalam, Jilid I, Ed. Ke-3, BP FKUI, Jakarta.

5. Doenges, Marilyn. E. Dkk. 1999. Rencana

Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC.

6. Mansjoer, Arif. Et. All. 2000. Kapita Selekta

Kedokteran Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculapius FKUI.
Soetjiningsih. 1994. Tumbuh Kembang Anak.
Jakarta : FKUI
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
4. ABDOMINAL DAN PELVIS PAIN
1 Pengertian (Definisi)
2 Asesmen Keperawatan
3 Diagnosis Keperawatan
4 Kriteria Evaluasi/Nursing
outcome
5 Intervensi Keperawatan
6 Informasi dan Edukasi
7 Evaluasi
8 Kepustakaan
Asuhan keperawatan pada pasien dengan
abdominal dan pelvis pain
1. Keluhan utama (nyeri)
2. Penilaian nyeri OPQRSTUV
3. Aktifitas dan istirahat
4. Proteksi (resiko jatuh)
5. Nutrisi
6. Eliminasi
7. Respon emosi
8. System social dan spiritual
1. Nyeri akut
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Intoleransi aktifitas
1. Nyeri terkontrol
2. Nutrisi terpenuhi
3. Mampu beraktivitas
4. TTV dalam batas normal
1. Manajemen nyeri relaksasi dan distraksi
2. Bantu pemenuhan Activity Daily Living
3. Bantu pasien beraktifitas diselingi istirahat
4. Pola makan sedikit tapi sering
5. Monitor tanda-tanda dehidrasi
6. Observasi tanda-tanda vital
7. Kolaborasi pemasangan infus
8. Kolaborasi pemberian obat
1. Cara menurunkan nyeri
2. Pola makan
3. Aktivitas di rumah
4. Jadwal minum obat
5. Jadwal kontrol
1. Nyeri terkontrol
2. Nutrisi terpenuhi
3. Mampu beraktivitas
4. TTV dalam batas normal
1. Buleheck, GM., Buthcer, H.K., Dochterman,
J.M, Wagner, C.M. (Eds), (2013). Nursing
intervention classification (NIC) (6th ed). St.
Louis – Mosby Elsevier
2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds), (2014)
NANDA International Nursing Diagnoses
 Definitions & classification, 2015-2017,
Oxford Wiley Blackwell
3. Lewis, SL., Dirksen, SE, Heitkember, MM,
and Bucher, L, (2014) Medical surgical
Nursing Mosby, Elsiyier
4. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L.,
Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome
classifications (NOC) (5th ed). St. Louis:
Mosby Elsevier
5. Wilkinson, J.M., & Ahern , N.R (2011).
Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA,
NIC Intervensi NOC outcome (Edisi 9) Jakarta
EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
5. GASTRITIS
1 Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan gastritis
2 Asesmen Keperawatan 1. Keluhan utama
2. Penilaian nyeri OPQRSTUV
3. Aktifitas dan istirahat
4. Proteksi (resiko jatuh)
5. Nutrisi (mual, muntah)
6. Eliminasi
7. Respon emosi
8. System social dan spiritual
3 Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri akut
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Intoleransi aktifitas
4. Kurang volume cairan
4 Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Nyeri terkontrol
outcome 2. Nutisi terpenuhi
3. Mampu beraktivitas
4. Membrane mukosa lembab
5. TTV dalam batas normal
6. Tidak ada mual muntah
5 Intervensi Keperawatan 1. Manajemen nyeri relaksasi dan distraksi
2. Bantu pemenuhan Activity Daily Living
3. Bantu pasien beraktifitas diselingi istirahat
4. Pola makan sedikit tapi sering
5. Observasi tanda-tanda vital
6. Kolaborasi pemasangan infus
7. Kolaborasi pemberian obat
6 Informasi dan Edukasi 1. Cara menurunkan nyeri
2. Pola makan
3. Aktivitas di rumah
4. Minum 2 liter/hari
5. Diit
6. Minum obat teratur
7. Kontrol sesuai program
7 Evaluasi 1 Nyeri terkontrol
2 Nutisi terpenuhi
3 Mampu beraktivitas
4 Membrane mukosa lembab
5 TTV dalam batas normal
6 Tidak ada mual muntah
8 Kepustakaan 1. Buleheck, GM., Buthcer, H.K., Dochterman,
J.M, Wagner, C.M. (Eds), (2013). Nursing
 intervention classification (NIC) (6th ed). St.
Louis – Mosby Elsevier
2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds), (2014)
NANDA International Nursing Diagnoses
Definitions & classification, 2015-2017,
Oxford Wiley Blackwell
3. Lewis, SL., Dirksen, SE, Heitkember, MM,
and Bucher, L, (2014) Medical surgical
Nursing Mosby, Elsiyier
4. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L.,
Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome
classifications (NOC) (5th ed). St. Louis:
Mosby Elsevier
5. Wilkinson, J.M., & Ahern , N.R (2011).
Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA,
NIC Intervensi NOC outcome (Edisi 9)
Jakarta EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
1 Pengertian (Definisi)
2 Asesmen Keperawatan
3 Diagnosis Keperawatan
4 Kriteria Evaluasi/Nursing
outcome
5 Intervensi Keperawatan
6. DYSPEPSIA
Asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose
dyspepsia.
Dyspepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala
klinis yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit perut
dibagian atas yang menetap.
1. Nyeri epigastrium terlokalisasi
2. Mual
3. Muntah
4. Upper abdominal bloating
5. Pola persepsi terhadap kesehatan
6. Pola Activity Daily Life
7. Pengkajian lain: bio, psiko, social, spiritual,
budaya.
1. Nyeri akut
2. Nausea
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Ansietas
5. Kurang pengetahuan
1. Nyeri terkontrol
2. Intake nutrisi terpenuhi
3. Pasien kooperatif
4. Tidak ada mual dan muntah
5. Pasien paham proses penyakit, efek dan
komplikasi penyakit serta dapat mendiskripsikan
tindakan pencegahan untuk mencegah
komplikasi
1. Manajemen nyeri, seperti: penggunaan teknik
 nonfarmakologi : relaksasi, guided imagery,
terapi music, distraksi, massasse.
2. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi PPI, anti emetic dan anti nyeri
3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesic.
4. Beri pilihan makanan pada pasien
5. Monitor mual muntah
6. Anjurkan keluarga pasien memani pasien untuk
mendukung keamanan dan menurunkan rasa
takut.
7. Diskusikan tentang pilihan terapi dan perawatan.
6 Informasi dan Edukasi 1. Hindari makanan tak pedas, asam dan bersantan
2. Edukasi jadwal minum obat
3. Edukasi jadwal control
7 Evaluasi 1. Nyeri terkontrol
2. Intake nutrisi terpenuhi
3. Pasien kooperatif
4. Tidak ada mual dan muntah
5. Pasien paham proses penyakit, efek dan
komplikasi penyakit serta dapat
mendiskripsikan tindakan pencegahan untuk
mencegah komplikasi
8 Kepustakaan 6. Buleheck, GM., Buthcer, H.K., Dochterman,
J.M, Wagner, C.M. (Eds), (2013). Nursing
intervention classification (NIC) (6th ed). St.
Louis – Mosby Elsevier
7. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds), (2014)
NANDA International Nursing Diagnoses
Definitions & classification, 2015-2017,
Oxford Wiley Blackwell
8. Lewis, SL., Dirksen, SE, Heitkember, MM, and
 Bucher, L, (2014) Medical surgical Nursing
Mosby, Elsiyier
9. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L.,
Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome
classifications (NOC) (5th ed). St. Louis:
Mosby Elsevier
10. Wilkinson, J.M., & Ahern , N.R (2011).
Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA,
NIC Intervensi NOC outcome (Edisi 9) Jakarta
EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
7.INJURY OF UNSPECIFIED BODY REGION
1 Pengertian (Definisi)
2 Asesmen Keperawatan
3 Diagnosis Keperawatan
4 Kriteria Evaluasi/Nursing
outcome
5 Intervensi Keperawatan
Asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien
yang mengalami trauma.
1. Pengkajian Primer meliputi Airway, Breathing,
Circulation, Disability.
2. Nyeri dan kenyamanan
3. Deformitas
4. Perubahan pada pola napas
5. Terdapat luka jejas atau luka robek yang
menyebabkan perdarahan
6. TTV
1. Nyeri akut
2. PK : Perdarahan
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan
4. Kerusakan integritas kulit
5. Perubahan pola napas
1. Mampu mengontrol nyeri
2. Perdarahan berhenti
3. TTV dalam batas normal
4. Jalan nafas bebas
5. GCS E4-V5-M6
6. Acral hangat merah kering
1. Airway management dan terapi oksigen
2. Identifikasi kepatenan jalan napas pasien
3. Monitor respirasi dan status O2
4. Pertahankan posisi pasien (headup, posisi
 syok, imobilisasi)
5. Kaji secara komprehensif tentang nyeri
meliputi lokasi, karakteristik dan onset, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri
dan factor presipitasi.
6. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi :
relaksasi, guided imagery, terapi music,
distraksi, massasse.
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
analgesic.
8. Monitor vital sign
9. Lakukan penilaian menyeluruh tentang
sirkulasi: cek nadi, edema, pengisian kapiler,
dan perdarahan
10. Atasi perdarahan
11. Lakukan perawatan luka dengan hati-hati
dengan menekan daerah luka dengan kassa
steril.
12. Pantau jumlah perdarahan yang keluar.
13. Manajemen cairan
14. Pertahankan catatan intake dan outputyang
akurat.
15. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik
16. Siapkan darah kemungkinan untuk transfusi
17. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
18. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik, warna cairan, granulasi
 jaringan, tanda-tanda nekrotik dan infeksi
6 Informasi dan Edukasi 1. Ajarkan teknik mengurangi nyeri secara non
farmakologis
2. Diit tinggi protein
3. Perawatan luka
4. Jadwal control
5. Obat yang harus di minum
6. Mengenal tanda bahaya
7 Evaluasi 1. Mampu mengontrol nyeri
2. Perdarahan berhenti
3. TTV dalam batas normal
4. Jalan nafas bebas
5. GCS E4-V5-M6
6. Acral hangat merah kering
8 Kepustakaan 1. Buleheck, GM., Buthcer, H.K., Dochterman,
J.M, Wagner, C.M. (Eds), (2013). Nursing
intervention classification (NIC) (6th ed). St.
Louis – Mosby Elsevier
2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds), (2014)
NANDA International Nursing Diagnoses
Definitions & classification, 2015-2017, Oxford
Wiley Blackwell
3. Lewis, SL., Dirksen, SE, Heitkember, MM, and
Bucher, L, (2014) Medical surgical Nursing
Mosby, Elsiyier
4. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L.,
Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome
classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby
Elsevier
5. Wilkinson, J.M., & Ahern , N.R (2011).
Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA,
NIC Intervensi NOC outcome (Edisi 9) Jakarta
EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
8.NYERI KEPALA
1 Pengertian (Definisi)
2 Asesmen Keperawatan 1. Nyeri di kepala
2. Mual
3. Ekspresi wajah menahan nyeri
4. Peningkatan Tekanan darah, Nadi,
3 Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri
4 Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Nyeri terkontrol
outcome 2. TTV dalam batas normal
3. Pasien rileks
5 Intervensi Keperawatan 1. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
2. Observasi TTV dan skala nyeri
3. Kolaborasi pemberian analgetik
4. Kolaborasi pemeriksaan penunjang ( CT scan,
MRI, Lab)
5. Berikan lingkungan yang nyaman
6 Informasi dan Edukasi 1. Jadwal minum obat
2. Aktivitas dan istirahat
3. Jadwal kontrol
7 Evaluasi 1. Nyeri terkontrol
2. TTV dalam batas normal
3. Pasien rileks
8 Kepustakaan 1. NANDA International. 2012. Diagnosis
Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-
2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih
Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi
Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia,
Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri
Praptiani. Jakarta; EGC.
2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes
Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri:
Mosby Elsevier
3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing
Interventions Classifications (NIC) 6th
Edition. Missouri: Mosby Elsevier
4. Buleheck, GM., Buthcer, H.K., Dochterman,
J.M, Wagner, C.M. (Eds), (2013). Nursing
intervention classification (NIC) (6th ed). St.
Louis – Mosby Elsevier
5. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds), (2014)
NANDA International Nursing Diagnoses
 Definitions & classification, 2015-2017,
Oxford Wiley Blackwell
6. Lewis, SL., Dirksen, SE, Heitkember, MM,
and Bucher, L, (2014) Medical surgical
Nursing Mosby, Elsiyier
7. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L.,
Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome
classifications (NOC) (5th ed). St. Louis:
Mosby Elsevier
8. Wilkinson, J.M., & Ahern , N.R (2011).
Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA,
NIC Intervensi NOC outcome (Edisi 9)
Jakarta EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
9. FARINGITIS
1 Pengertian (Definisi)
2 Asesmen Keperawatan
3 Diagnosis Keperawatan
4 Kriteria Evaluasi/Nursing
outcome
5 Intervensi Keperawatan
6 Informasi dan Edukasi
7 Evaluasi
8 Kepustakaan
Faringitis (dalam bahasa Latin; pharyngitis),
adalah suatu penyakit peradangan yang
menyerang tenggorok atau faring yang disebabkan
oleh bakteri atau virus tertentu. Kadang juga
disebut sebagai radang tenggorok.
5. Demam tinggi
6. Sakit kepala
7. Nyeri telan
8. Faring tampak kemerahan
9. Suara parau atau serak
10. Keluar cairan dari hidung
2. Nyeri
3. Hipertermia
1. Nyeri terkontrol
2. Skala nyeri 2-1
3. Acral hangat
4. TTV dalam batas normal
6. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
7. Anjurkan pasien minum hangat
8. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
antipiretik, antinyeri, antiinflamasi
9. Observasi TTV
4. Edukasi jadal minum obat
5. Hindari makanan yang berminyak
6. Asupan cairan adekuat
1. Nyeri terkontrol
2. Skala nyeri 2-1
3. Acral hangat
4. TTV dalam batas normal
10. NANDA International. 2012. Diagnosis
Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-
2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih
Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi
Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia,
Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri
Praptiani. Jakarta; EGC.
11. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes
Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri:
Mosby Elsevier
12. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing
 Interventions Classifications (NIC) 6th
Edition. Missouri: Mosby Elsevier
13. Buleheck, GM., Buthcer, H.K., Dochterman,
J.M, Wagner, C.M. (Eds), (2013). Nursing
intervention classification (NIC) (6th ed). St.
Louis – Mosby Elsevier
14. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds), (2014)
NANDA International Nursing Diagnoses
Definitions & classification, 2015-2017,
Oxford Wiley Blackwell
15. Lewis, SL., Dirksen, SE, Heitkember, MM,
and Bucher, L, (2014) Medical surgical
Nursing Mosby, Elsiyier
16. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L.,
Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome
classifications (NOC) (5th ed). St. Louis:
Mosby Elsevier
17. Wilkinson, J.M., & Ahern , N.R (2011).
Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA,
NIC Intervensi NOC outcome (Edisi 9)
Jakarta EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
10. NAUSEA DAN VOMITING
1 Pengertian (Definisi)
2 Asesmen Keperawatan
3 Diagnosis Keperawatan
4 Kriteria Evaluasi/Nursing
outcome
5 Intervensi Keperawatan
6 Informasi dan Edukasi
7 Evaluasi
Sensasi seperti gelombang di belakang
tenggorok, epigastrium, atau abdomen yang
bersifat subjektif dan tidak menyenangkan
yang dapat menyebabkan dorongan atau
keinginan untuk muntah.
1. Tidak nafsu makan
2. Muntah
3. Peningkatan salvias
4. Mual
5. Rasa asam di mulut
4. Nausea
5. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
6. Nutrisi kkurang dari kebutuhan
5. Nafsu makan meningkat
6. Asupan nutrisi adekuat
7. Tidak ada muntah
8. TTV dalam batas normal
9. Tidak ada tanda tanda kurang volume cairan
10. Serum elektrolit dalam batas normal
1. Ajarkan tehnik distraksi untuk mengurangi
mual
2. Monitoring balance cairan
3. Anjurkan makan sedit tapi seriang dan makan
dalam keadaan hangat
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
cairan
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian anti
emetic
6. Kolaborasi dengan dokter pemeriksaan serum
elektrolit
7. Observasi TTV
8. Pantau tanda tanda kurang cairan dan elektrolit
1. Hindari makanan yang merangsang asam
lambung
2. Hindari tidur setelah makan
3. Minum obat sesuai jadwal
4. Jadwal kontrol
1. Ajarkan tehnik distraksi untuk mengurangi
mual
2. Monitoring balance cairan
 3. Anjurkan makan sedit tapi seriang dan makan
dalam keadaan hangat
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
cairan
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian anti
emetic
6. Kolaborasi dengan dokter pemeriksaan serum
elektrolit
7. Observasi TTV
8. Pantau tanda tanda kurang cairan dan elektrolit
8 Kepustakaan 1. NANDA International. 2012. Diagnosis
Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-
2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih
Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi
Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia,
Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri
Praptiani. Jakarta; EGC.
2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes
Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri:
Mosby Elsevier
3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing
Interventions Classifications (NIC) 6th
Edition. Missouri: Mosby Elsevier
4. Buleheck, GM., Buthcer, H.K., Dochterman,
J.M, Wagner, C.M. (Eds), (2013). Nursing
intervention classification (NIC) (6th ed). St.
Louis – Mosby Elsevier
5. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds), (2014)
NANDA International Nursing Diagnoses
Definitions & classification, 2015-2017,
Oxford Wiley Blackwell
6. Lewis, SL., Dirksen, SE, Heitkember, MM,
and Bucher, L, (2014) Medical surgical
Nursing Mosby, Elsiyier
7. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L.,
Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome
classifications (NOC) (5th ed). St. Louis:
Mosby Elsevier
8. Wilkinson, J.M., & Ahern , N.R (2011).
Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA,
NIC Intervensi NOC outcome (Edisi 9) Jakarta
EGC