FORMULIR RISK ASSESSMENT

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT YARSI

UNIT / AREA : Radiologi
PENANGGUNG JAWAB : Suaidah, Amd.Rad
IDENTIFIKASI RISIKO ANALISIS RISIKO
No Skoring
Aktifitas & Jenis Resiko Potensi Bahaya Risiko Sev
1 Pemanggilan Pasien * Urutan Pemanggilan * Pasien komplain 1
nomor pasien antrian * Memperlambat
salah pemeriksaan 1

2 Pengisian Identitas Formulir * Identitas pasien salah * Pasien komplain 1

Rujukan Foto * Data Pasien tidak 1
lengkap

3 Tindakan pemeriksaan * Kesalahan foto * Pasien komplain 1

* Pengulangan foto
dan paparan radiasi paien
bertambah

Severity : 1 : Minimal : Tak ada cedera Probability : 1 : Sangat jarang terjadi ( Rare, > 5 Th / Kali )
2 : Minor : Cedera ringan , lecet 2 : Jarang terjadi ( Unlikely , >2 Th & < 5Th / Kali )
3 : Moderat : Cedera sedang, gangguan reversible 3 : Mungkin Terjadi ( Possible, 1 - < 2 Th /Kali )
4 : Mayor : Cacat, kehilangan fungsi irreversible 4 : Sering Terjadi ( Probable , Beberapa kali / Th )
5 : Ekstrem : Kematian bukan akibat sakitnya 5 : Sangat sering Terjadi ( Tiap minggu/bulan )
K ASSESSMENT
DAN MULUT YARSI

ANALISIS RISIKO EVALUASI RISIKO

Skoring Nilai
Prob Resiko Analisa Penyebab Upaya Pengendalian
4 4 * Kelalaian petugas * Petugas lebih teliti
* Memberikan nomor urut pada
5 5 form rujukan yang masuk

4 4 * Kelalaian petugas * Sosialisasi kepada petugas

4 4 * Kelalaian pasien untuk mengisi form foto dengan
data lengkap beserta
keterangan klinis
* Sosialisasi kepada pasien
rujukan luar untuk mengisi data
lengkap sesuai KTP

4 4 * Kelalaian petugas * Petugas lebih teliti

terjadi ( Rare, > 5 Th / Kali ) Nilai Resiko = NP 1 : Sangat Rendah

i ( Unlikely , >2 Th & < 5Th / Kali ) Sev X Prob : NP 2 - 4 : Rendah
adi ( Possible, 1 - < 2 Th /Kali ) NP 5 - 8 : Menengah
di ( Probable , Beberapa kali / Th ) NP 9 - 15 : Tinggi
g Terjadi ( Tiap minggu/bulan ) NP > 15 : Sangat Tinggi

Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARSI

drg. Liana Zulfa, Sp.Perio, MARS