MANAJEMEN RISIKO

UNIT IDENTIFIKASI SK0R REKOMENDASI TINDAKAN PENANGGUNG

DAMPAK TINDAKAN YG SUDAH ADA
PELAYANAN RISIKO D P N LAIN JAWAB
UGD Resiko RM > 1 5 2 10 Melakukan identifikasi yg Melakukan anamnesa UGD
kesalahan lengkap sesuai SOP kegawat daruratan pasien
identifikasi secara lengkap sesuai SOP
kegawat
daruratan

Resiko 2 3 6 Melakukan tindakan Melakuka one hand UGD

tertusuk medis sesuai SOP scoope tehnique
jarum
Resiko 5 1 5 Melakukan pengkajian Memasang bedside rail UGD
pasien pasien resiko jatuh sesuai
jatuh SOP
Resiko 3 3 9 Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi UGD
Kesalahan pasien dengan benar ulang setiap
identifikasi sesuai SOP melakukan tindakan
pasien
REGISTER RISIKO
RISIKO YG SKOR UPAYA PENANG PELAPOR
UNIT TINGKAT PENYEBAB PENCEGAHAN
MUNGKIN S P N AKIBAT PENANGANAN BILA GUNG AN BILA
LAYANAN RISIKO TERJADINYA RISIKO
TERJADI TERJADI JAWAB TERJADI
UGD Kesalahan -Tidak RM > 1 -Bekerja sesuai -Membuat buku Pendafta
identifikasi melakukan SOP bantu identifikasi yg ran - Ke
identifikasi yg -Pasien hrs lgkp WMM
lengkap membawa -Memperbaiki RM
-Pasien tidak identitas yg yg > 1
membawa lengkap
identitas

Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading
yang didapat dalam analisis.

SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses
berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan
menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi
dan pemeringkatan risiko
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat
suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan risiko atau insiden dengan target
menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari
insiden yang sudah terjadi.

Investigasi Sederhana

Dalam pengelolaan risiko yang masuk dalam kategori hijau dan kuning, maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan
dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi:
- observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung:
- individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung:
- individu
- tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

CONTOH KASUS MANAGEMENT RESIKO

Kasus pertama :

Seorang pasien datang ke RS. KH dengan keluhan gangguan lambung yang sangat mengganggu, dokter Poli Umum meminta Acran inj melalui
telepon ke Instalasi Farmasi. Obat diantar oleh Kurir IF ke Poli Umum, dan oleh perawat asisten poli umum di suntikkan ke pasien. Beberapa
saat setelah obat disuntikkan, Pasien tertidur di atas blankar pasien. Dokter langsung memeriksa ampul obat yang telah disuntikkan, ternyata
obat yang disuntikkan adalah Valisanbe injeksi. Dan pada saat pasien terbangun, pasien tersebut merasa segar dan kondisi membaik. Pasien
tidak tahu kalau obat yang diberikan salah.
Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe inj hampir sama.

Langkah yang dilakukan:

Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara)

Setelah ditelusuri, bahwa obat valisanbe inj yang diberikan oleh petugas IF diambil dari box obat Acran inj. Valisanbe inj di duga kuat adalah
merupakan obat yang diretur dari pasien rawat inap, namun terjadi kesalahan pengembalian obat yang semestinya masuk ke lemari obat tempat
penyimpanan obat khusus OKT yaitu di box valisanbe inj, tapi ternyata di masukkan dalam box obat Acran inj dimana box dan ampul antara
Acran Inj. dan Valisanbe inj hampir sama (LASA/ Look A Like, Sound A Like). Pada saat obat akan disuntikkan oleh perawat, obat tidak di cross
check ulang. Sehingga kesalahan terjadi karena kurang ketelitian dari petugas yang menerima retur obat, petugas yang memberikan obat ke
dokter serta tidak ada cross check ulang dari perawat pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien.
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil (obat tidak terlalu mahal)
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, karena kejadiannya jarang terjadi /Kadang-kadang, dapat terjadi sewaktu-waktu
Skor risiko = 1 x 2 = 2 (risiko Rendah)
Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau.
Maka dilakukan investigasi sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: penempatan obat di lemari obat yang tidak teratur
2. Petugas: kurang teliti dalam penempatan obat dan pada saat pengambilan obat tidak dilakukan
double check.
3. Perawat Asisten poli tidak melakukan cross check ulang pada saat akan menyuntikkan obat ke
pasien
Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: Lemari penempatan obat kurang memadai, ruang pelayanan
yang sempit.
2. Manajemen (diklat): kurang memahami SOP yang ada

Rekomendasi :
1. Semua tenaga/ petugas Farmasi harus memahami dan menjalankan alur proses dan SOP yang
ada . Secara berkala perlu diingatkan mengenai SOP dan alur proses pelayanan obat ke pasien
2. Semua tenaga perawat yang akan melakukan penyuntikan obat ke pasien harus melakukan
cross check ulang obat yang akan di suntikkan.

Penanggung Jawab : Tanggal :

Ketua Tim Mutu
( Nama dan tandatangan )
Tindakan yang akan dilakukan :
1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SOP yang ada
2. Monitoring kinerja petugas Farmasi
3. Monitoring kinerja perawat

Penanggung Jawab : Tanggal :

Ketua Tim Mutu
( Nama dan tandatangan )

Tanggal mulai investigasi :

Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :
Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :
Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal :
Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
Kasus Kedua :
Pasien rawat inap mendapat obat Ronazol syr, pada saat akan di berikan oleh perawat ternyata obat tersebut sudah kadaluarsa satu bulan
yang lalu. Obat di cross check ulang oleh perawat sehingga belum sempat di minum oleh pasien.

Langkah yang dilakukan:

Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara) :

Setelah ditelusuri, bahwa obat Ronazol syr yang diberikan oleh petugas Farmasi adalah obat yang dibeli oleh Instalasi Farmasi dari apotek luar
karena pada saat itu terjadi kekosongan obat di Farmasi
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera karena obat belum diminum oleh pasien, kerugian keuangan kecil
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, Kadang-kadang karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun sekali)
Skor risiko = 1 x 2 = 2 (Risiko Rendah)
Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau.
Maka dilakukan investigasi sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: terjadi kekurangan obat karena pemesanan yang masih
mengandalkan system manual sehingga masih ada obat yang kurang.
2. Petugas kurir : kurang teliti pada saat membeli obat di apotek luar (rekanan)
3. Petugas Farmasi : kurang teliti dalam mengecek kembali obat yang dibeli oleh kurir farmasi dari
apotek luar.

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: System computer belum bisa menyediakan data obat yang akan limit
stocknya sehingga masih terjadi kekosongan obat
2. Manajemen (diklat): petugas kurang memahami SPO yang ada
Rekomendasi :
1. Perbaikan system computer (SIM) yang bisa menunjang sehingga bisa memperbaiki system
Inventory control.
2. Semua petugas Farmasi harus memahami dan menjalankan alur proses dan SOP yang ada Secara
berkala perlu diingatkan mengenai SOP dan alur proses penyediaan dan penyiapan obat ke pasien

Penanggung Jawab : Tanggal :

Ketua Tim Mutu
( Nama dan tandatangan )

Tindakan yang akan dilakukan :

1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SOP yang ada
2. Penyempurnaan SIM
3. Monitoring kinerja petugas Farmasi

Penanggung Jawab : Tanggal :

Ketua Tim Mutu
( Nama dan tandatangan )
Tanggal mulai investigasi :
Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :
Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :
Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal :
Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Kasus 3 :
Pasien BPJS di UGD mengalami phlebitis karena mengalami kegagalan pemasangan infuse oleh perawat

Kasus 3 :
Pasien BPJS di UGD mengalami phlebitis karena mengalami kegagalan pemasangan infuse oleh perawat
Langkah yang dilakukan:
Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)

Petugas UGD yang melakukan pemasangan infuse ke pasien adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 2, Pertolongan pertama dapat diatasi, kerugian keuangan sedang
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 3, Mungkin (Possible), mungkin terjadi sewaktu-waktu
Skor risiko = 2 x 3 = 6
Kategori risiko moderate (sedang) dengan warna bands Kuning.
Maka dilakukan investigasi sederhana

Langkah yang dilakukan:

Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)

Petugas UGD yang melakukan pemasangan infuse ke pasien adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 2, Pertolongan pertama dapat diatasi, kerugian keuangan sedang
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 3, Mungkin (Possible), mungkin terjadi sewaktu-waktu
Skor risiko = 2 x 3 = 6
Kategori risiko moderate (sedang) dengan warna bands Kuning.
Maka dilakukan investigasi sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: alat infuset yang tersedia untuk pasien BPJS kualitas nya kurang
memadai sehingga banyak keluhan dari perawat karena butuh keahlian yang tinggi untuk mengurangi
terjadinya kegagalan pemasangan infuse
2. Petugas UGD : kurang berpengalaman karena baru bekerja 1 bulan
Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: perbaikan System pengadaan alat kesehatan untuk pasien BPJS yang
berkualitas dengan harga murah
2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi,
kredensial, dan training

Rekomendasi :
1. Perbaikan system system pengadaan alat kesehatan yang berkualitas dengan harga yang terjangkau
oleh pasien asuransi BPJS
2. Semua tenaga staf klinis baru harus menjalani kredensial dan orientasi. Secara berkala mengikuti
diklat penyegaran
3. Perawat baru sebaiknya jangan ditempatkan di ruangan tindakan terlebih dahulu, tetapi diruang
perawatan.

Penanggung Jawab : Tanggal :

Ketua Tim Mutu
( Nama dan tandatangan )

Tindakan yang akan dilakukan :

1. Pemilihan alat kesehatan yang lebih berkualitas
2. Monitoring kinerja perawat baru

Penanggung Jawab : Tanggal :

Ketua Tim Mutu
( Nama dan tandatangan )

Tanggal mulai investigasi :

Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :
Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :
Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal :
Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah