PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS BANTARJAYA
Jl. Raya Letkol Atang Sanjaya No.85 A Rt 002/ Rw 001 Desa Bantarjaya
Kecamatan Rancabungur Kabupaten Bogor Kode Pos 16310
Telp. (0251) 7539256 Email : pkmbanjay@gmail.com

REGISTER RISIKO BERDASARKAN TINGKAT RISIKO PUSKESMAS BANTARJAYA PERIODE PERTAMA

TAHUN 2018
1. Dengan Risiko Tinggi
Penanggung
No. Risiko yang Terjadi Analisis Rencana Tindak Lanjut Keterangan
Jawab
Pelayanan Farmasi
1. Salah membaca resep - Tulisan dokter tidak terbaca - Dokter menulis resep dengan Nova
jelas. tulisan yang dapat dibaca.
- Tidak teliti membaca karena - Teliti membaca resep.
lelah akibat pasien banyak.
2. Salah mengambil obat Tidak dipisahkan dalam Penyimpanan dipisahkan dan Nova
karena mirip nama penyimpanan,atau ketidak telitian teliti mengambil obatnya.
dalam pengambilan.
3. Sudah memberikan obat - Adanya dua pasien atau lebih - Cross check identitas pasien Nova
kepada pasien yang yang mempunyai nama yang (nama lengkap, umur, BB
 bukan seharusnya sama/ mirip pengejaannya. untuk pasien anak, pasien
- Orang yang mengambil obat menjawab saat ditanya
hanya menganggukan kepala identitas)
saja pada saat ditanya identitas - Pembacaan resep.
pasien. - Penyiapan obat.
- - Penulisan etiket pada
obat yang disiapkan
Pelayanan TB dan HIV/AIDS
1. Terpapar kuman dari - pasien datang tidak - memberitahu penggunaan Widya
pasien menggunakan masker. masker untuk mencegah
- Akses pasien masuk sama paparan kuman.
dengan pasien umum. - mengajarkan kepada pasien
- pasien batuk dihadapan etika batuk dengan benar.
petugas dengan tidak menutup - Membuat akses khusus
mulut untuk pasien TB.
2. Dengan Risiko Sedang
Penanggung
No. Risiko yang Terjadi Analisis Rencana Tindak Lanjut Keterangan
Jawab
Pelayanan CKG
1. Salah pengukuran berat Balita sulit/tidak mau untuk Melakukan penimbangan/ Dessy
dan tinggi badan. melepaskan pakaiannya yang pengukuran sesuai standar
tebal dengan timbangan di terra dan
bayi ditimbang dengan keadaan
telanjang.
2. Salah identitas jenis Balita diantar bukan dengan Petugas lebih teliti dalam Dessy
kelamin orang tuanya melainkan dengan anamnesa identitas balita.
anggota keluarga/ pengasuhnya
3. Kaduluarsa PMT balita Makanan kadaluarsa tidak Mengontrol tanggal kadaluarsa Dessy
tidak terkontrol terkontrol PMT
4. Penyimpanan PMT tidak Cara penyimpanan yang salah Penyimpanan PMT ditempat Dessy
sesuai kering dan bersih.
5. PMT untuk kasus gizi Sarana dari kabupaten tidak Mengajukan PMT sebelum ada Dessy
buruk baru tidak ada tersedia kasus
Pelayanan Farmasi
1. Obat Kadaluarsa Obat yang di drop (diterima) - Tidak mendapat obat yang
mendekati tanggal kadaluarsa. mendekati tanggal kadaluarsa.
 - Memakai obat yang mendekati
tanggal kadaluarsa lebih dulu.
- Memeriksa tanggal kadaluarsa
obat sebelum diberikan
kepada pasien.
2. Obat tidak disimpan - Lemari es khusus obat belum - Obat disimpan pada suhu dan
pada suhu dan ada. kelembapan yang memenuhi
kelembapan yang - AC gudang obat belum ada. persyaratan.
memenuhi persyaratan. - Termometer ruangan belum - Pengadaan lemari es khusus
ada. obat.
- Pengadaan AC untuk gudang
obat.
- Pengadaan termometer
ruangan.
3. Interaksi antar obat Tidak mengkaji resep ada - Asisten apoteker standby dan
tidaknya interaksi antar obat. mengetahui interaksi obat.
- Permintaan tenaga apoteker.
Pelayanan KIA/ KB
1. Salah menghitung HPHT saat untuk menentukan tapi tidak Harus jelas pada saat Otoh
sesuai dengan taksiran melakukan anamnesa pada
persalinan. pasien (HPHT).
2. Keliru dalam Palpasi kurang teliti dalam Melakukan USG Otoh
menentukan posisi/ letak menentukan posisi janin.
janin
3. Pemberian Imunisasi - Frekuensi pemberian imunisasi - Tehnik penyuntikan yang Otoh
pada TT Bumil dan ulang tidak sesuai dengan benar.
Imunisasi bayi jadwal. - Pemberian Imunisasi sesuai
dengan jadwal yang
ditentukan.
4. Penyuntikan KB Tehnik penyuntikan yang salah Tehnik penyuntikan yang benar Otoh
Pelayanan Rawat Inap
1. Kesalahan Pengukuran Tensi meter susah dipakai jika - Meminjam tensi ke unit yang Nunun
Tekanan Darah lengan pasien kecil, perekat tensi lain
meter tidak melakat sempurna
2. Resiko Pasien Jatuh di Berangkar tindakan tidak ada - Melibatkan keluarga menjaga Nunun
berangkar tindakan pagar pengaman pasien

3. Tertusuk suntik - Tidak berhati-hati dalam - Menyuntik berhati-hati Nunun

penyuntikan - Menggunakan APD yang
- Terburu-buru dalam menyuntik lengkap
- Cara menyuntik yang salah - Menyuntik dengan satu tangan
4. Status/Identitas pasien - Petugas kurang teliti saat - Cross Check dengan Nunun
tertukar timbang operan jaga. anamnesa, identitas ke pasien
- Tidak ada papan identitas yang akan diberi
pasien tindakan/pemberian obat.
Pelayanan Laboratorium
1. Tidak menggunakan Pengadaan APD tidak lancar Perencanaan pengadaan APD Dedi
APD yang lebih baik
2. Kesalahan pengambilan petugas tidak menjelaskan cara menjelaskan tentang Dedi
sampel pengambilan sampel dengan pemeriksaan dan syaratnya
sejelas-jelasnya sampai pasien faham
3. Hasil pemeriksaan hasil lab terselip dengan lembar hasil jika sudah dibuat Dedi
hilang/ tertukar dokumen lain dipisahkan dari dokumen lain
dan disimpan rapi
Pelayanan Umum
1. Salah saat memanggil Pada saat pemanggilan pasien Harus jelas pada saat dr Eka
nama pasien. ada nama yang sama melakukan pemanggilan pasien
dan dipanggil ulang.
2. Kesalahan dalam Tidak sesuai aturan diagnosa dan Megusulkan tenanga dokter dr Eka
penulisan resep pengobatannya tambahan Lebih teliti dalam
melakukan anamnesa dan
 diagnosa pada pasien
3. Salah peletakan hasil Tidak sesuai antara identitas dan Melakukan identifikasi identitas dr Eka
pemeriksaan pasien hasil pemeriksaan sebelum memeriksa pasien
Pelayanan Gigi
1. Bising alat/ compressor Compressor berada didalam Compressor dipindahkan diluar drg Elisa
yang berada didalam ruangan pemeriksaan ruangan pemeriksaan
ruangan pemeriksaan
2. Salah tambal harusnya Salah diagnosa (dimana karies Hati-hati dan akurat dalam drg Elisa
devital tapi jadi pulp sudah mencapai pulpa/ pulpitis mendiagnosa penyakit
capping tapi dengan karies dentin.
Pelayanan Kesling
1. Lantai keramik pecah Kurang tepat pada saat Mengganti dengan keramik Andayani
pemasangan keramik yang baru
2. Tergelincir akibat medan Jalan masih tanah, becek setelah Pengobatan ke pelayanan Andayani
yang licin di guyur hujan. gawat darurat
Pelayanan Umum
1. Rekam medis tidak - Belum ada rak khusus untuk - Mengajukan pengadaan Dessy
ditemukan menyimpan rekam medis. lemari khusu untuk
- Menyimpan rekam medis tidak menyimpan rekam medis
sesuai dengan nomor rekam - Menyimpan kartu rekam
 medis (terselip). medis sesuai kartu rekam
- Rekam medis hilang karena medis.
rekam medis tidak - Segera mengambil kartu
dikembalikan ke bagian rekam rekam medis setiap selesai
medis pada saat terakhir pelayanan di tiap unit
berkunjung. pelayanan dan menyimpan
- Pasien tidak membawa kartu diruang rekam medis.
berobat. - Mewajibkan pasien selalu
membawa kartu berobat
setiap berobat.
- Puskesmas mempunyai entry
data base pasien.
Pelayanan TB dan HIV/ AIDS
1. Pasien tidak patuh - Pasien enggan minum obat Memberikan penkes kepada Widya
minum obat karena sulit menelan. pasien apa efek dari tidak
- pasien lupa meminum obat teratur minum obat
dikarenakan faktor
kelalaiannya.
Dengan Risiko Rendah
Penanggung
No. Risiko yang Terjadi Analisis Rencana Tindak Lanjut Keterangan
Jawab
Pelayanan Gigi
1. Salah nama Pasien yang tidak fokus karena Sebelum dilakukan pemeriksaan dr Elisa
duduknya jauh sehingga salah ditanya lagi namanya
mendengar
2. Gigi yang sudah pernah Pada saat anamnesa data - Pemberian obat/ premedikasi. dr Elisa
abses ditambal/ PSA subjektifnya pasien tidak - Dilakukan pemeriksaan dental
mengatakan pernah bengkak dan
tidak melakukan pemeriksaan
dental tersebut.
3. Tertusuk jarum suntik Kelalaian pada saat menutup - Sosialisasi SOP safety dr Elisa
jarum suntik prosedur
4. Salah tambal PSA jadi Salah diagnosa karena tidak Melakukan rujukan pemeriksaan dr Elisa
Scael (pulp capping) dilakukan pemeriksaan penunjang radiologi ke RS.
penunjang radiologi.
5. Patah gigi waktu EXO - Karena gigi rapuh - Peninjauan Penerapan SOP. dr Elisa
- Karena salah tehnik
pencabutan
6. Pasien pingsan setelah Rasa takut dan nyeri yang - Pasien ditenangkan dahulu dr Elisa
 pencabutan berlebihan - Jangan menyebabkan rasa
sakit pada saat pencabutan
Pelayanan Pendaftaran
1. Kekeliruan identitas - Petugas tidak menanyakan - Menanyakan dan menulis
dan menulis identitas pasien identitas lengkap.
dengan lengkap (nama, tgl - Double check identitas
lahir, alamat). pasien ke pasien tersebut,
- Tidak mendengar/ salah bila perlu mengeja nama
menulis. pasien tersebut.
- Tidak tahu cara menulis nama
pasien.
2. Kartu berobat tertukar - Petugas salah memberikan - Petugas double check
kartu berobat kepada pasien identitas pasien dengan cara
karena ketidak telitian/ jumlah menyebut nama lengkap
pasien oyang banyak. pasien.
- Nama pasien yang sama/
mirip.
3. Rekam medis tertukar - Ketidak telitian petugas rekam - Double check setiap ambil
medis dalam mengambil kartu kartu rekam medis dan pada
rekam medis. saat memberikan ke unit
- Petugas rekam medis pelayanan.
 memberikan kartu rekam
medis pasien ke unit
pelayanan yang tidak dituju.
-
4. Pasien jatuh/ pingsan - Kelelahan karena berdiri di - Meminta pasien untuk duduk
pendaftaran lama. sampai nomor antriannya
- Karena kondisi kesehatan dipanggil.
yang tidak memungkinkan. - Mendahulukan pasien lansia/
- disabilitas/ pasien dengan
keadaan umum sakit berat
untuk didaftarkan.
5. Salah penulisan alamat - Pasien lupa alamat kelurahan - Petugas harus mengulang
pasien dan rt/ rw rumahnya menyebutkan identitas dan
alamat pasien, apabila
pasien tersebut masih
mengira- ngira menyebutkan
rt/ rw nya petugas harus
menegaskan kepada pasien
apabila berobat kembali
harus membawa kartu
identitas (KTP) atau fotokopi
 kartu keluarga
Pelayanan Umum
1. Hasil pengukuran Alat yang tidak akurat hasilnya. - Menempelkan stiker tanda
tekanan darah, suhu, (belum dikalibrasi/tidak
dan berat badan tidak berfungsi)
akurat - Kalibrasi alat atau mengganti
dengan yang baru.
Pelayanan KIA/ KB
1. Jadwal kunjungan KB Lupa jadwal pelayanan KB di Jadwal penyuntikan harus
tidak sesuai puskesmas sesuai yang ditentukan.
Pelayanan Laboratorium
1. Kesalahan pemberian Petugas menunda pemberian langsung melakukan pelabelan
label sampel/identifikasi label sampel setelah sampel diambil
pasien tidak lengkap
Pelayanan Kesling
1. Bising Alat Generator Frekuensi suara yang dikeluarkan Membuat ruangan khusus
Set genset tanpa peredam genset disertai alat peredam.
Pelayanan Rawat Inap
1. Identitas Bayi tertukar/ - Petugas kurang teliti dalam - Membuat Peneng Identitas
bayi hilang/ bayi mengawasi pasien. Ibu dan bayi.
ditinggal. - Pasien tidak menerima - Membatasi jumlah
kehadiran bayinya. pengunjung/ keluarga pasien.
- Petugas menginformasikan
jam besuk ke pasien dan
keluarga.
-

Kepala Puskesmas Bantarjaya

dr.Farida Sulistyowati
NIP.196810112002122002