PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPF PUSKESMAS JELEKONG
Alamat : Jl. Raya Laswi 705

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

A. UNIT KERJA :
Pendaftran dan Rekam Medias
B. TIM FMEA

1. Pimpinan Tim : dr. Era Sulastri

2. Anggota : drg. Didah Holidah

Tri Ervini

3. Petugas Notulen : Siti Maesaroh

C. Peran dan Tugas Tim FMEA

1. Ketua FMEA berperan untuk memastikan tim berfungsi dengan benar

2. Ketua tim menentukan orang-oarang yang akna terlibat, orang-orang yang
mengetahui benar prosesnya
3. Membuat jadwal pelaksanaan FMEA
4. Menyusun diagram alur dari proses
5. Mengobsevasi proses dan subproses apakah sudah benar
6. Melakukan penilaian proses pada tahap mana terdapat atau mungkin ada
variasi yang tidak diharapkan (Failur Mode )

7.
 Pimpinan Tim adalah PMKP Puskesmas dr. Era Sulastri
 Anggota Tim adalah Ketua Pokja UKP, PJ Pelayanan,
 Koordinator bagian Pendaftran Puskesmas Neneng Meli
 Notulen adalah petugas Medrek

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur

Pelayanan Medrek

Tanggung Jawab Tim

a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)
 I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Pendaftran

Pasien datang mengambil

nomor antrian

Pasien di panggil sesuai nomor

urut

Petugas menanyakan maksud

kedatangan

tidak
Pernah berkunjung sebelumnya
Membut RM baru Membuat
kartu
pasien
berobat

YA

NO RM
Baru Meminta kartu berobat

Mencari no RM di Tidak YA
aplikasi
pendaftaran Bawa kartu berobat

Mencari RM Mencari RM
 Masukan data ke komputer (Entry data )

Tujuan Poli
1. UMUM
II. IDENTIFIKASI
2. GIGIFAILURE MODE
3. MTBS
4. KIA/KB
5. LANSIA
Pasien tidak mengambil no antrian
Pasien Tidak sabar mengantri
Pasien datang mengambil
Nomor antrian hilang nomor antrian
Salah masuk loket

Petugas lama melayani

Pasien di panggil sesuai nomor
Petugas salah memberikan informasi urut

Petugas menanyakan maksud

kedatangan

Jawaban Pasien tidak akurat

Kartu berobat hilang/tdk dibawa
Tidak
Pernah berkunjung sebelumnya
Membut RM baru Membuat
kartu
pasien
berobat

YA

Kartu berobat habis

NO RM
Baru Meminta kartu berobat

Mencari no RM di Tidak YA
aplikasi
pendaftaran Bawa kartu berobat

10. Nama dan Nomor Reg tidak Sinkron

 Mencari RM Mencari RM

Masukan data ke komputer (Entry data )

Tujuan Poli 11. Salah memasukan kartu

12.
6. UMUM
7. GIGI
8. MTBS
9. KIA/KB
10. LANSIA
III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA
Analisis FMEA di Pendaftaran dilakukan untuk mengenali/mendeteksi
kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali
penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di pendaftaran
bagi pasien dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-

TIAP FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Pasien tidak mengambil nomor antrian Tidak di panggil petugas

pendaftaran

2 Pasien tidak sabar mengantri Pasien tidak jadi berobat

3 Nomor antrian hilang Waktu tumggu leb ih lama

4 Salah masuk loket Tidak di panggil

5 Petugas lama melayani Pasien komplain dan antrian lebih

lama

6 Petugas salah memberikan informasi Pasien tidak dipanggil oleh poli

yang di tuju

7 Jawaban pasien tdak akurat No registrasi ganda

8 Kartu berobat hilang atau tidak dibawa Memperlambat pelayanan

9 Kartu berobat habis Pasien tidak dapat nomor rekam

medis

10 Nama dan no reg tidak sinkron Memperlambat pelayanan

11 Salah memasukan kartu medrek ke poli Memperlambat pelayanan

yang lain

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA

YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE
 No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Pasien tidak Kurang informasi dari Petugas menginformasikan

mengambil nomor petugas kepada pasien tata cara
antrian pendaftaran baik secara
langsung maupun tidak
langsung

2 Pasien tidak sabar Pasien terburu buru, tempat Menambah kursi tunggu
mengantri mengantri di pendaftaran
kurang nyaman

3 Nomor antrian hilang Kelalaian pasien Mengingatkan pasien

menyimpan kartu

4 Salah masuk loket Petugas tidak teliti Petugas mematuhi SOP

5 Petugas lama Kurang SDM Menambah petugas di

melayani pendaftara

6 Petugas salah Kurang konsentrasi Memperbaiki komunikasi

memberikan anatara petugas dan pasien
informasi

7 Jawaban pasien tdak Pasien lupa Menggali informasi dari pasien

akurat

8 Kartu berobat hilang Pasien lalai Petugas membuat kan kartu

atau tidak dibawa yang reg yang baru

9 Kartu berobat habis Petuagas terlambat Membuat kartu berobat

mengambil ke dinkes sementara

10 Nama dan no reg Petugas Kurang teliti Merubah nama sesuai no reg
tidak sinkron

11 Salah memasukan Petugas kurang teliti Petugas mematuhi SOP

kartu medrek ke poli
yang lain

VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan Failure mode akibat S O D RPN

proses (Severity) (kemung Kemudah (SxOxD
kinan an )
terjadi) dideteksi
Nomor Waktu tumggu
5 6 6 180
antrian hilang lebih lama
Pasien tidak
Tidak di panggil
mengambil
petugas 6 8 3 144
nomor
pendaftaran
antrian
Pasien tidak
Pasien tidak jadi
sabar 6 5 4 120
berobat
mengantri
Salah masuk
Tidak di panggil 4 2 1 16
loket
Resep diterima
Pasien/keluarga
Pasien

Resep  Resep Tidak mendapat 2 1 2

lupa obat
4
 diserahkan

 Diletak Tidak mendapat 2 10 2 40

kan bukan obat, mengantri
pada lebih lama
tempatnya

 Resep Tidak mendapat 2 5 2 20

jatuh/hilang obat, mengantri
dari lebih lama, harus
wadahnya meminta resep dari
ruang pelayanan
kembali

Petugas Kesalahan Salah obat, dosis, 10 5 3 150

telaah resep dapat menimbulkan
Ruang Farmasi
Efek Samping

Kesalahan Salah obat dan 8 2 2 32

meracik dosis

Mempersiapkan
obat

Membuat Etiket Penulisan Salah dosis, 8 4 2 64

etiket salah frekwensI dan rute

Memeriksa
kesesuaian
resep, obat,
etiket

Pasien/keluarga Menyerahkan Salah obat, 10 3 3 90

pasien obat pada Keracunan, KPC,
menerima obat pasien/orang KNC
yang salah

Informasi obat Salah cara 2 3 2 12

yang tidak mengkonsumsi
jelas obat, hasil tidak
baik

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No. Failure akibat S O D RPN %

mode (Severity (kemungkina Kemudaha (SxOxD
) n terjadi) n dideteksi )

1 Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150

telaah resep dosis, dapat
menimbulkan 23.
Efek Samping 1

2 Tulisan tidak Salah obat, 10 6 2 120 18.5

jelas di baca dosis,
frekwensi dan
rute

3 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96 14.8

incomplete frekwensi dan
rute

4 Menyerahka Salah obat, 10 3 3 90 13.8

 n obat pada Keracunan,
pasien/orang KPC, KNC
yang salah

5 Penulisan Salah dosis, 8 4 2 64 9.8

etiket salah frekwensi dan
rute

6 Diletakkan Tidak 2 10 2 40 6.1

bukan pada mendapat
tempatnya obat,
mengantri
lebih lama

7 Kesalahan Salah obat 8 2 2 32 4.9

meracik dan dosis

8 Resep Tidak 2 5 2 20 3
jatuh/hilang mendapat
dari obat,
wadahnya mengantri
lebih lama,
harus meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

9 Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16 2.4

singkatan dosis
yang tidak
jelas

10 Informasi Salah cara 2 3 2 12 1.8

obat yang mengkonsums
tidak jelas i obat, hasil
tidak baik

11 Resep lupa Tidak 2 1 2 4 0.6

diserahkan mendapat obat

12 Obat tidak Pasien 1 2 2 4 0.6

sesuai membeli obat
formularium di luar

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapa Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penang Waktu

n mode (SxOxD direkomendasikan gung
proses ) jawab

pra 1 Tulisan Salah 10 6 2 120 2 Petugas Farmasi Penang s/d 30

tidak obat, mengecek resep gung Juni
jelas di dosis, dengan seksama Jawab 2016
baca frekwensi 3 Jika Petugas Farmasi
dan rute tidak bisa
membaca maka
konfirmasi ulang
ke dokter
4 Koreksi SOP
Pelayanan Resep

5 P Salah 8 6 2 96 6 Petugas Penang s/d 30

erminta dosis, Farmasi gung Juni
an frekwensi mengecek resep Jawab 2016
incomp dan rute dengan seksama Farmasi
lete 7 Petugas
konfirmasi ulang
ke dokter
 8 Koreksi
SOP

9 Obat Pasien 1 2 2 4
tidak membeli
sesuai obat di
formula luar
rium

10 P Salah 8 1 2 16
enggun obat,
aan dosis
singkat
an
yang
tidak
jelas

Resep
diterima
Pasien/k
eluarga
Pasien

Resep  R Tidak 2 1 2
esep mendapat
obat 4
lupa
diserah
kan

 D Tidak 2 10 2 40
iletakk mendapat
an obat,
bukan mengantri
pada lebih lama
tempat
nya

 R Tidak 2 5 2 20
esep mendapat
jatuh/hi obat,
lang mengantri
dari lebih
wadah lama,
nya harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

Petugas Kesalaha Salah 10 5 3 150  Jumlah petugas Penang s/d 30

n telaah obat, pada jam padat gung Juni
Ruang
resep dosis, diusahakan Jawab 2016
Farmasi
dapat cukup Farmasi
menimbul
kan Efek
 Memasang
pengumuman
Samping
agar pasien sabra
mengantri
 Bertanya pada
teman atau
dokter jika ada
yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP

Kesalaha Salah 8 2 2 32
n obat dan
meracik dosis
Memper
siapkan
obat

Membu Penulisa Salah 8 4 2 64  Jumlah petugas Penang s/d 30

at Etiket n etiket dosis, pada jam padat gung Juni
salah frekwensI diusahakan Jawab 2016
dan rute cukup Farmasi
 Memasang
pengumuman
agar pasien sabra
mengantri
 Bertanya pada
teman atau
dokter jika ada
yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP

Memerik
sa
kesesua
ian
resep,
obat,
etiket

Pasien/k Menyera Salah 10 3 3 90  Menggunakan Penang s/d 30

eluarga hkan obat, pengeras suara gung Juni
pasien obat Keracuna Jawab 2016
meneri pada n, KPC,
 Menggunakan
Farmasi
pengecekan
ma obat pasien/or KNC
identitas minimal
ang yang
dengan 2
salah
identitas seperti
nama, alamat,
umur dll
 Koreksi SOP

Informasi Salah 2 3 2 12
obat cara
yang mengkons
tidak umsi obat,
jelas hasil tidak
baik

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Dalam lembar terpisah……..NARASI

X. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA:

Pelayanan Farmasi

1. Dokter menuliskan resep

2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep
pada wadah yang telah disediakan oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila
ditemukan masalah maka petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis
resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas
mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
 7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada
resep yang berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan
etiketnya sebelum diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan
yang berwarna biru untuk obat luar dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian
resep, obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara
mengkonfirmasi minimal dengan dua identitas seperti nama, alamat
(Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan lain-lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka
petugas menyerahkan obat pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan
penjelasan yang cukup, minimal cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh
apoteker.

Mengetahui Jelekong , 26 April 2018

Ka. UPTD Puskesmas Wakil Manajemen
……………. Mutu/Ketua Tim Mutu
UPTD Puskesmas
…………….

. …………………….. (. ………………………)
NIP…………………… Nip. …………………….