BAB I

ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M T
Jenis kelamin : Laki - laki
Tanggal lahir : 12, September 1976
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Waai
Tanggal masuk : 20, Maret 2017
Tanggal pulang : 23, Maret 2017
Nomor rekam medik : 04 57 70
Ruang rawat : RIL

B. SUBJEKTIF
ANAMNESIS (Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di ruang interna laki RSU
Tulehu pada hari ke-2 pasien masuk rumah sakit)
Keluhan utama : Bab encer
Keluhan tambahan : mual, muntah, demam, gusi berdarah, lemah
Anamnesis terpimpin :
Bab encer dialami sejak 5 hari sejak SMRS, konsistensi cair, kotoran berwarna coklat
kehitaman, lendir (-), darah (-), tidak berampas. Keluhan dialami secara tiba – tiba,
sebelumnya pasien mengaku tidak sedang mengkonsumsi makanan. Keluhan disertai mual
dan muntah yang terjadi bersamaan dengan Bab encer, pasien mengaku jadi malas makan
sejak mulai sakit.
Pasien juga mulai merasa lemah dan pucat sejak mulai sakit, sehingga mudah lelah, pasien
juga mengeluh demam turun naik sejak 2 minggu SMRS, sudah minum obat penurun panas,
demam turun kemudian naik lagi. Pasien juga mengaku akhir – akhir ini mengalami
penurunan berat badan.
Setelah satu hari perawatan di Rumah Sakit, pasien mengaku mengalami gusi berdarah, hal
ini terjadi secara tiba-tiba, tidak ada gusi bengkak, pasien mengaku kejadian ini sudah
terjadi sejak beberapa bulan yang lalu, yang mana kadang terjadi dengan sendrirnya, dan
sering terjadi ketika sedang menggosok gigi.
Riwayat hipertensi (-), DM (-), riwayat keluarga yang menderita sakit yang sama (-),
riwayat sakit yang sama sebelumnya (-).

C. OBJEKTIF (tanggal 22 Maret 2017)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Gizi : Baik (BB = 67,4 kg, TB = 177 cm, IMT =21,51)
Kesadaran : Compos mentis

TANDA VITAL
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 121x/menit, reguler, lemah
Pernapasan : 22 x/menit, reguler, vesikuler
Suhu : 38,7ºC

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Ekspresi : tampak sakit sedang
Simetris wajah : simetris kiri-kanan
Deformitas : tidak ada
Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Eksoftalmus / enoftalmus : tidak ada
Tekanan bola mata : Palasi kesan normal
Kelopak mata : normal, ptosis -/-, xantelasma -/-
Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Gerakan bola mata normal, nistagmus (-), strabismus -/-
Kornea : Jernih, refleks kornea +/+
Pupil : isokor, refleks cahaya langsung & tidak langsung +/+
Telinga : Tophi -/-, nyeri tekan processus mastoideus -/-
 Pendengaran : normal kiri-kanan
Sekret -/-, deformitas -/-
Hidung : Perdarahan -/-, deformitas (-), sekret -/-, deviasi septum nasi (-),
pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : Lidah bersih, tidak hiperemis, tidak ada ulcer, tidak ada jamur, tidak ada
selaput, stomatitis (-), perdarahan gusi (-), gigi intak
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
Faring : mukosa licin, tidak hiperemis
Leher : Trakea letak tengah, pembesaran KGB leher (+), pembesaran kelenjar
tiroid (-), tumor (-), kaku kuduk (-)
Dada : Benjolan (-), jaringan parut (-), deformitas (-)
Pembuluh darah : venektasi (-)
Paru :
 Inspeksi : bentuk normochest, pengembangan dada simetris, pelebaran sela iga (-),
retraksi iga (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus raba +/+ normal
 Perkusi : Paru kiri dan kanan : sonor
Batas paru hepar : setinggi ICS V midclavicula dextra
Batas paru belakang kiri : setinggi vertebra torakal X
Batas paru belakang kanan : lebih tinggi 1 jari dari batas kiri
 Auskultasi : Bunyi pernapasan : vesikuler kiri = kanan
Bunyi tambahan : Ronki - /-,
Wheezing - / -

Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea axilaris anterior
 Perkusi : Redup, batas jantung kanan di antara linea midclavicula dextra dan linea
parasternalis dextra, batas jantung kiri setinggi ICS VI di linea axilaris
anterior
 Auskultasi : BJ I/II murni, reguler, S3 gallop (+), murmur (-)
 Abdomen :
 Inspeksi : Datar, jaringan parut (-), dilatasi vena (-)
 Auskultasi : Peristlatik usus (+) normal
 Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 1 jari dibawah arkus
costa, lien tidak teraba, ascites (-)
 Perkusi : Timpani

Punggung :
 Inspeksi : Lordosis (-), Skoliosis (-), Kifosis (-), Massa (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : NKCVA -/-
 Auskultasi : Bunyi pernapasan : vesikuler kiri = kanan
Bunyi tambahan : Ronki -/- , Wheezing - / -
 Gerakan : Simetris kiri-kanan

Alat genital : TDP

Anus : TDP
Ekstremitas : Akral dingin, pitting oedem-/-, sianosis (-), atrofi otot (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Rutin (20 maret 2017)
a) RBC : 2,82 x106 uL
b) HGB : 9,9 gr/dl
c) HCT : 30 %
d) MCV : 106,3 fL
e) MCH : 35,1 pg
f) MCHC : 33 g/dl
g) RWD : 14,7 %
h) PLT : 50.000 u/L
 i) MPV : 6,3 fL
j) LED : 7/62
k) WBC manual : 214.400 uL

E. RESUME
Pasien laki – laki usia 39 tahun dating dengan keluhan BAB encer sejak 5 Hari SMRS,
kotoran berwarna coklat kehitaman, lendir (-), darah (-). Keluhan disertai mual muntah.
Napsu makan menurun menurun. Demam 2 minggu SMRS, sudah minum obat tidak
sembuh. Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan. Pasien merasa lemah, saat
perawatan di RS mengalami gusi berdarah. Pasien masuk dengan keadaan umum tampak
sakit sedang, gizi baik (IMT 21,51), tanda vital TD = 120/70, nadi = 121x/m, pernafasan =
22x/m, suhu = 38,7 ºC. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungiva anemis, pembesaran
KGB Leher (+), pada abdomen ditemukan nyeri tekan epigastrium (+), terdapat
hepatomegali (1 jari di bawah arkus costa), pada ekstermitas ditemukan akral dingin. Pada
pemeriksaan lab ditemukan HB 9,9g/dl, WBC 214.400 u/L, dan PLT 50.000 u/L.

F. ASSESMENT
Diagnosis : GEA + Obs Febris susp Malaria + susp Lukemia + susp limfadenitis
colli
Diagnosis banding : demam tifoid + susp LLA

G. TATALAKSANA
- Ivfd RL 30 tpm
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
- Ranitidin 1 amp/ 12 jam/iv
- Ondansentron 1amp/8 jam/iv
- Paracetamol tab 300 mg / 8 jam/ PO.
- Sohobion amp/drip/24 jam
H. RENCANA PEMERIKSAAN
 Morfologi darah tepi
 Tes malaria
 Tes widal

I. PROGNOSIS
Ad Functionama : Dubia
Ad Sanationem : Dubia
Ad Vitam : Dubia

J. FOLLOW UP
Tanggal SOAP
21-03-2017 S Demam +, sulit tidur, batuk lendir,

O KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
TTV : TD = 120/80 mmHg RR = 20 x/m
N = 80 x/m S = 39 ºC
Paru – paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : supel, NTE +, BU + normal.

A GEA + Susp Leukemia + Obs Febris dd demam tifoid/

DBD/malaria, dd ALL.

 RL 20 tpm
P
 Inj ceftriaxone 1 gr/12jam/iv,
 Inj Omeprazole 1 amp/12jam/iv
 Inj ondancentron 1 amp/8 jam/iv
 PCT 500 mg 3x1 tab
 Alprazolam 0,5 mg 0-0-1.
 Pro tes widal + malaria + KD
22-03-2017 S Demam -, nyeri perut +, mual +, muntah -,gusi berdarah,
pusing.
O KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TTV : TD = 130/80 RR = 22 x/m
N = 78x/m S = 36,5 ºC
Leher : pembesaran KGB (+)
Paru :Ves -/-, wh -/-, rh +/+
Abd : NTE +. Hepatomegali + (1 jari dibawah arkus
costa)
Lab :
- Malaria = (-)
- Widal = (-)
- MDT =
a) Kesan eritrosit : dominasi normositik,
normokromik
b) Kesan leukosit : jumlah sangat meningkat,
ditemukan sel Blas menyerupai seri myeloid
sebanyak 12%, promielosit dengan inti
bilobus dan berlekuk sebanyak 68%, dift
manual : blas 12%, promielosit 68%, mielosit
6%, metamielosit 3%, stab 1%, segmen 3%,
limfosit 7%.
c) Kesan trombosit : jumlah menurun,
penyebaran tidak merata, clumo (-), trombosit
besar (+)
d) Kesan :
- Anemia normositik normokromik
- Hiperleukositosis dengan ditemukan blas
12%, dan promielosit 68%
- Trombositopenia
e) Kesimpulan : Observasi anemia etc Susp
keganasan hematologi akut (Acute
myelocytic Leukemia)
 f) Saran :
- monitor DT / MDT
- Awasi tanda – tanda DIC

- Kimia Darah =
a) GDP : 223 mg/dl
b) SGOT/PT :92/65
c) Kolestrol : 87 mg/dl
d) Asam Urat : 11,4 u/L
e) Creatinin : 2,1 mg/dl

AML + Susp Limfadenitis colli + Hiperglikemia +

A
hiperurisemia.
DD : ALL

 IVFD Rl 20 tpm
P
 Ceftriaxone 1 gr/iv
 Omeprazole 1 amp/12 jam/iv
 Ondansentron 1 amp/8 jam/iv
 Metilprednisolon 62,5 mg/12 jam/iv
 Mertigo 3x1 tab
 Metformin 2x 500 mg / PO
 Allopurinol 1x100 mg /PO
 Pro BMA
 Pro Glivec setelah ada hasil BMA

Tidak sadar, sesak (+)

15.00 S
KU : tampak sakit berat
O GCS : E4 V1 M1
TD = tidak terukur
Nadi = 175x/m, SPO2 = 72%
RR = 48x/m
 Pupil : Anisokor 4mm / 2,5mm
Paru : Ves +/+, Rh +/+, Wh -/-

A Penurunan kesadaran e.c AML

P IVFD RL guyur 500cc

Inj Citicolin 250 mg/12 jam.

S Pasien tidak sadarkan diri.

15.30
O Td = tidak terukur,
N = tidak teraba
a.Carotis tidak teraba,
pupil midriasis
RCL/TL = -/-
RC =-
EKG flat
Pasien dinyatakan meninggal