ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Terjadi kesalahan dalam pemberian obat sehingga menyebabkan pasien

koma

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA M Hematang

Anggota 1. dr. Kevin Noya
(pastikan semua area 2. L. .Erlely
terkait terwakili) 3. M. Akse
4. L . Agoha
5.M. Hematang
6. P. Lipury
7. M. Rupiasa
8. D. Letelay
9. Y. Dahoklory
10. L. Lerrick
Petugas pencatat
(notulis) Mutia Putri Juwita

III. Diskripsi singkat kejadian:

Ny. Ani Sutrisna (65 tahun) mengalami koma selama dua minggu, terpaksa
dirawat di ICU sebuah rumah sakit akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80
mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X.

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

- Banyaknya pasien yang berobat pada hari kamis saat ada acara pasaran di
kecamatan
- Pada hari tersebut ada empat orang bernama Ani yang berobat ke Puskesmas
X
- Anak perempuan pasien berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya
diberikan
- Resep obat tidak dituliskan dengan menggunakan nama lengkap oleh dokter
 - Pelayanan tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan petugas CS
(Retno) yang belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat
- Puskesmas X sedang dalam proses akreditasi sehingga belum semua
kebijakan maupun pedoman dan prosedur pelayanan telah disusun dan
disahkan

V. Kronologi kejadian:

- Kejadian terjadi pada hari Kamis tanggal 19 April 2018, pada Puskesmas X.
Dimana Ny. Ani Sutrisna (65 tahun) yang diantar oleh anak perempuannya
diperiksa oleh dokter Slamet sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis
THT dan diberikan resep obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan
dengan rhinitis alergi yang diderita Ny. Ani Sutrisna.
- Saat itu terdapat 4 pasien yang bernama Ani. dr. Slamet menuliskan nama
Ani. S pada resep obat yang diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna (65 tahun)
yang menderita rhinitis alergi dan Ny. Ani Saputra (70 tahun) yang menderita
diabetes.
- Pukul 12.15 siang, seorang petugas CS (Retno) menyiapkan dan menyerahkan
obat kepada Ny. Ani Sutrisna (65 tahun) yang ternyata tertukar dengan resep
obat Ny. Ani Saputra (70 tahun).
- Ny. Ani Sutrisna (65 tahun) mengalami koma dan dirawat di ICU RS selama 2
minggu karena kesalahan mendapatkan obat dari petugas (glikazid 80 mg).

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

- dr. Slamet tidak menuliskan secara lengkap nama pasien pada kertas resep
- Petugas farmasi tidak melakukan pelayanan obat dan melakukan
pengawasan pada CS (Retno), yang belum pernah mendapat pelatihan
penyediaan obat
- Terdapat 4 pasien bernama Ani.
- Belum ada SOP pelayanan dan SOP penulisan resep.
- Format identitas resep tidak lengkap

b. Faktor-faktor yang menunjang / berkontribusi terhadap terjadinya kejadian:

 - Anak Ny. Ani Sutrisna (65 tahun) berulang kali menanyakan kapan obat
ibunya diberikan karena sedang buru-buru
- Banyak pasien pada saat kejadian

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Anak dari Ny. Ani Sutrisna berulang kali

menanyakan kapan obat ibunya diberikan

Manusia Petugas farmasi tidak melan pelayanan obat,

Lingkungan namun diberikan oleh CS (Retno) yang belum
mengikuti pelatihan
Pasien yang banyak
Dokter tidak menulis nama
pasien dengan lengkap
4 pasien bernama
Ani
Ny. Ani Sutrisna (65
tahun) koma akibat
kesalahan pemberian
Format identitas pada resep tidak
lengkap
obat oleh Puskesmas X

Belum ada SOP pelayanan

farmasi dan Penulisan Resep

Sarana Metode

VIII. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akarmasalah/penyebabm Tindak Tingkat Penanggu Wakt Sumber BuktiPenyeles Par

asalah an pelaksa ng jawab u daya aian af
na yang
dibutuhk
an
 IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas,
dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.