FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

A. Definisi
1. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Adalah alat untuk menganalisa resiko secara proaktif (sebelum
kegagalan terjadi). Dengan FMEA kita mencari beberapa potensi
kegagalan yang dapat terjadi di dalam organisasi. Sebelum terjadi
kegagalan di organisasi, kita membuat aksi-aksi untuk menghadang
resiko yang bisa terjadi.
2. Root Cause Analysis (RCA)
Adalah alat untuk menganalisa resiko secara reaktif (sesudah
kegagalan terjadi, sudah mengakibatkan KTD / kejadian tidak
diharapkan atau sentinel). Dengan RCA kita mencari solusi
perbaikan sesudah terjadi kegagalan tersebut agar tidak terulang
kembali di masa depan.
B. Perbedaan

FMEA RCA
1. Proaktif (Proses spesifik) 1. Reaktif (Kejadian spesifik)
2. Diagram alur proses (SOP) 2. Diagram Kronologis
3. “Apa yang bisa terjadi ?” 3. “apa yang telah terjadi ?”
4. Focus pada potensi 4. Focus pada kegagalan
kegagalan proses suatu system
system 5. Mencegah kegagalan muncul
5. Mencegah kegagalan kembali
sebelum terjadi

C. Jenis-jenis Yang Tergolong Manajemen Resiko

1. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden. Contoh : Kerusakan Alat Ventilator
2. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera. Contoh : pasien minum paracetamol dan tidak terjadi
rekasi apa-apa tetapi dokter tidak meresepkan
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Contoh : salah identitas pasien namun diketahui sebelum
dilakukan tindakan
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
 Adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Contoh :
tertusuk jarum, pasien jatuh.
5. Sentinel
Adalah kejadian yang mengakibatkan pasien meninggal.
D. Contoh Membuat Failure Mode and Effect Analysis
1. Tetapkan SOP (alur proses) yang akan di Analisa cth : unit layanan
farmasi
2. Identifikasi Failure Modes

No Tahapan Kegiatan Pada Failure Modes

Alur Proses (SOP)
1 Pra Peracikan obat :
a. Penerimaan resep a. Salah identifikasi
b. Memeriksa b. Resep tertukar
kelengkapan resep c. Pengisian data kelengkapan
resep kurang lengkap
d. Resep tidak dapat dibaca
2 Peracikan obat :
a. Penyiapan obat a. Resiko kegagalan
b. Pelabelan obat pengambilan obat
b. Resiko kegagalan salah dosis
dalam meracik obat
c. Salah labeling
d. Salah checking
3 Pasca peracikan obat :
a. Penyerahan obat ke a. Salah pemberian obat kepada
pasien pasien (salah identitas)
b. Pemberian informasi b. Resiko kegagalan dalam
memberikan KIE
3. Tujuan melakukan analisis FMEA
a. Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas
b. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang memungkinkan
bisa terjadi
c. Merumuskan kemungkinan-kemungkinan yang bisa menjadi
penyebab terjadinya insiden keselamatan pasien
d. Merumuskan pemecahan-pemecahan atau solusi dan rencana
tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang
memungkinkan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan
cidera).
4. Matriks FMEA

Severity RPN
Cause Occuran Detectabili Indikator
Failure (S) (O x
No Failure Akibat ce (O) ty (D) Solusi Untuk
Modes Kejadian
Kegawat
Deteksi
Sx
(penyebab) an D) Validasi
1 Salah Tidak dilakukan a. Kesalahan 4 8 7 224 a. Petugas a. SOP alur
identifikasi identifikasi / pemberian melakukan layanan
validasi obat validasi data farmasi
identifikasi b. Cedera yang yang baru
pasien diawal pada pasien diperlukan b. Daftar tilik
penyerahan karena diawal SOP untuk
resep obat kesalahan pasien monitoring
obat menyerahka
n resep obat
ke apotek
b. Dilakukan
perbaikan
SOP
2 Resep tertukar Tidak dilakukan a. Kesalahan 4 8 7 224 a. Petugas a. SOP alur
identifikasi / pemberian melakukan layanan
validasi obat validasi data farmasi
identifikasi b. Cedera yang yang baru
pasien diawal pada pasien diperlukan b. Daftar tilik
penyerahan karena diawal SOP untuk
resep obat kesalahan pasien monitoring
obat menyerahka
n resep obat
ke apotek
b. Dilakukan
perbaikan
SOP
3 Pengisian data a. Dokter tidak a. Kesalahan 7 7 1 49 a. Sosialisasi a. Daftar tilik
kelengkapan patuh thdp identifikasi SOP SOP
resep kurang SOP pasien pengisian pengisian
lengkap pengisian b. Kesalahan resep resep
resep pemberian b. Pembinaan b.Paket
b. Jumlah obat kepada pertemuan
 pasien c. Cedera dokter
terlalu pada pasien
banyak karena
kesalahan
obat
4 Resep tidak a. Tulisan a. Kesalahan 8 8 1 64 a. Sosialisasi a. Daftar tilik
dapat dibaca dokter tidak identifikasi SOP kepada SOP
bisa dibaca / resep semua penulisasn
jelek b. Kesalahan dokter resep
b. Dokter tidak pemberian b. Pembahasan b.Paket
patuh SOP obat dirapat UKP pertemuan
c. Cedera c. Pembinaan
pada pasien kepada
karena dokter
kesalahan d. Konfirmasi
obat kepada
dokter
5 Resiko a. Petugas Cedera pada 4 9 7 252 a. Sosialisasi Daftar tilik
kegagalan farmasi tidak pasien SOP SOP
pengambilan patuh b. Pemisahan pelayanan
obat terhadap obat obat melalui
SOP golongan audit internal
b. Petugas LASA
farmasi tidak c. Pemisahan
/ kurang penyipanan
teliti obat yang
c. Penempatan kadaluarsa
obat LASA
tidak dipisah
d. Jumlah
pasien
terlalu
banyak
e. Penempatan
obat
kadaluarsa
tidak dipisah
6 Resiko a. Resep sulit / Cedera pada 4 8 7 224 a. Sosialisasi Daftar tilik
 kegagalan tidak dapat pasien SOP SOP melalui
salah dosis terbaca pengisian audit internal
dalam b. Pengisian resep bagi
meracik obat kelengkapan semua
resep tidak dokter
lengkap b. Konfirmasi
c. Kelalaian kepada
petugas dokter
7 Salah labeling a. Petugas Cedera pada 4 8 7 224 Sosialisasi SOP Daftar tilik
farmasi pasien pelayanan obat SOP melalui
tidak teliti audit internal
b. Petugas
farmasi
tidak patuh
SOP
8 Salah Petugas tidak Cedera pada 3 7 7 147 a. Petugas a. SOP alur
checking melakukan pasien melakukan layanan
proses proses farmasi
checking checking yang baru
kembali b. Daftar tilik
setelah SOP untuk
pelabelan / monitoring
penulisan
etiket obat
b. Dilakukan
perbaikan
SOP
9 Resiko
kegagalan
pengambilan
obat
10 Salah a. Petugas Cedera pada 2 8 5 80 Sosialisasi SOP Daftar tilik
pemberian tidak pasien pelayanan obat SOP melalui
obat kepada identifikasi audit internal
pasien (salah ulang /
identitas) cross check
identitas
pasien
 b. Pasien
terlalu
banyak
c. Jumlah
petugas
farmasi
kurang
d. Petugas
farmasi
kurang /
tidak teliti
11 Resiko Petugas tidak a. Pasien salah 3 5 8 120 Sosialisasi SOP Daftar tilik
kegagalan patuh thdp SOP dalam pelayanan obat SOP melalui
dalam proses audit internal
memberikan penyimpana
KIE n obat
b. Pasien salah
dalam
aturan
minum
c. Pasien
kurang /
tidak tahu
efek
samping
dari obat
tersebut
d. Tidak
didapat
efek terapi
obat sesuai
yang
diharapkan

5. Penetapan Cut off Point

Modus Kegagalan / kesalahan RPN Kumulat Presenta Keterangan

 se
if Kumulati
f
Resiko kegagalan pengambilan obat 252 252 15,67 %
Salah identitas 224 476 29,04 %
Resep tertukar 224 700 43,53 %
Salah dosis obat saat peracikan 224 924 57,46 %
Salah labelling 224 1148 71,39 %
Salah checking 147 1295 80,53 % Cut Off Point
Salah pemberian informasi seputar obat 120 1415 88 %
Salah pemberian obat kepada pasien (salah 80 1495 92,97 %
identitas)
Resep tidak dapat dibaca 64 1559 96,96 %
Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap 49 1608 100 %

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6 modus
kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
a. Resiko kegagalan pengambilan obat
b. Salah identitas
c. Resep tertukar
d. Salah dosis obat saat peracikan
e. Salah labelling
f. Salah checking
6. Pelaksanaan / Rencana Tindak Lanjut :
a. Pemisahan obat golongan LASA
b. Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa
c. Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
d. Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru
7. Tindak lanjut
ALUR SOP LAYANAN FARMASI YANG BARU
E. Contoh Membuat Root Cause Analysis