FORM INVESTIGASI SEDERHANA

(UNTUK BANDS WARNA BIRU DAN HIJAU)

1. Insiden

Salah pengambilan obat

2. Pengumpulan Data dan Informasi

a. Observasi

No. LOKASI OBSERVASI HASIL OBSERVASI

Petugas IF menerima resep racikan yang mengandung
Lasal (Salbutamol). Petugas IF tidak berkonsentrasi
Instalasi Farmasi sehingga obat yang diambil Lameson (Methylprednisolon)
dan tidak dilakukan double check. Obat sudah diracik dan
1. diserahkan kepada pasien.
2.    
3.    
4.    
5.    
6.    
7.    
     

b. Review Dokumen

DOKUMEN YANG
No. HASIL REVIEW DOKUMEN
DIREVIEW
Resep racikan puyer yang berisi Ambroxol, Triamcinolone,
Lasal (Salbutamol), Vit C sejumlah 10 bungkus. Dimana
1. Resep dari dokter umum
Lasal (Salbutamol) tetapi salah pengambilan obat yaitu
Lameson (Methylprednisolon).
2.
3.
4.
5.
6.
7.

c. .Interview/ Wawancara

PERSON YANG
No. HASIL INTERVIEW
DIINTERVIEW
Menerima resep dan menyiapkan ambroxol dan vitamin C.
1. Rachmad, A.md.Farm meminta tolong kepada Agustutik untuk mengambil Lasal &
Triamcinolone.
Mengambil obat Lameson & Triamcinolone, lalu meraciknya
2. Agustutik, A.md.Farm
dengan obat Ambroxol & Vit C.
3. Rachmad, A.md.Farm Menyerahkan obat kepada pasien.
 Menginput resep ke sistem, ternyata ada perbedaan antara
4. Apt. Dini
resep dengan salah satu obat racikan.
5.
6.
7.

3. Kronologi Kejadian ( Tabular Timeline)

Waktu
10.00 10.02 10.05 10.20 12.00
Menginput
Kejadian Menerima Menyiapkan Menyerahkan
a Meracik obat resep ke
resep obat obat ke pasien.
dalam sistem
Informasi
Resep
b tambahan
menumpuk
Good Practice (
c kalau ada)

Masalah
Petugas tidak
Pelayanan/
Petugas Tidak bertanya
Care
d kurang melakukan kepada pasien
Management
konsentrasi double check perihal
Problem
sakitnya
(CMP)
Masalah
Pelayanan/ Belum ada
Service SOP
e
Delivery pelayanan
Problem resep
(SDP)

4. Identifikasi Masalah

N Masalah CMP/SDP Instrumen/ Tools

a. Resep menumpuk - Resep

b. Petugas kurang konsentrasi CMP Petugas
c. Tidak ada double check CMP Petugas
d. Petugas tidak bertanya kepada pasien CMP Petugas
tentang sakitnya
e. Belum ada SOP pelayanan resep SDP Dokumen

5.Penyebab Langsung Insiden

Masalah Penjelasan
1 Pasien banyak Resep menumpuk
2 Petugas kurang konsentrasi Petugas kurang teliti
3 Tidak melakukan double check Kurang komunikasi
4 Petugas tidak bertanya kepada pasien Petugas kurang teliti
 tentang sakitnya
6.Faktor Kontributor
A. FAKTOR STAF
1. Komponen: Faktor kognitif
Subkomponen:
a. Persepsi/pemahaman
b. Berdasarkan pengetahuan/ 1. Kegagalan menganalisis /bertindak
pemecahan masalah berdasarkan informasi yang tersedia
2. Masalah dengan kausalitas/ penyebab
3. Masalah dengan kompleksitas
2. Komponen: Faktor kinerja/performance
Subkomponen:
a. Kesalahan teknis dalam Kesalahan: slips (konsentrasi terpecah)/lapses
penatalaksanaan (lupa)
(berdasarkan fisik
keterampilan)
b. Kesalahan teknis dalam 1. Kesalahan penerapan aturan/ prosedur
penatalaksanaan 2. Aturan/prosedur yang tidak sesuai
(berdasarkan aturan/
prosedur)
c. Melakukan pemilihan/ seleksi
d. Bias (cenderung 1. Bias review (berasumsi/beropini tanpa review)
berasumsi/ opini tanpa 2. Bias konfirmasi (berasumsi/ beropini tanpa
data/fakta) konfirmasi)
3. Komponen: Faktor tingkah laku
Subkomponen:
a. Masalah perhatian 1. Gangguan konsentrasi
2. Ketidakpedulian
3. Perhatian berlebihan
4. Hilang konsentrasi
b. Kelelahan/keletihan
c. Terlalu percaya diri
d. Ketidakpatuhan
e. Pelanggaran dilakukan secara rutin
f. Perilaku berisiko
g. Perilaku sembrono
h. Sabotase/tindak pidana
4. Komponen: Faktor komunikasi
Subkomponen:
a. Metode komunikasi 1. Tertulis
2. Elektronik
3. Lisan
b. Perbedaan bahasa
c. Awam tentang kesehatan (health literacy)
d. Dengan siapa 1. Dengan staf
2. Dengan pasien
5. Komponen: Faktor-faktor terkait: faktor patologis/penyakit pasien
Subkomponen:
a. Klasifikasi penyakit (ICD IX/ICD X)
b. Masalah penyalahgunaan
6. Komponen: Faktor emosi
7. Komponen: Faktor sosial
B. FAKTOR PASIEN
1. Komponen: Faktor kognitif
Subkomponen:
a. Persepsi/pemahaman
b. Berbasis pengetahuan/ 1. Kegagalan menganalisa/ bertindak berdasarkan
pemecahan masalah yang tersedia
2. Masalah dengan kausalitas
3. Masalah dengan kompleksitas
2. Komponen: Faktor tingkah laku
Subkomponen:
a. Masalah perhatian 1. Gangguan konsentrasi
2. Ketidakpedulian
3. Perhatian berlebihan
4. Hilang konsentrasi
b. Kelelahan/keletihan
c. Terlalu percaya diri
d. Ketidakpatuhan
e. Pelanggaran dilakukan secara rutin
f. Perilaku beresiko
g. Perilaku sembrono
h. Sabotase/tindak pidana
3. Komponen: Faktor komunikasi
Subkomponen:
a. Metode komunikasi 1. Tertulis
2. Elektronik
3. Lisan
b. Perbedaan bahasa
c. Awam tentang kesehatan (health literacy)
d. Dengan siapa 1. Dengan staf
2. Dengan pasien
4. Komponen: Faktor-faktor terkait: faktor patologis/penyakit pasien
Subkomponen:
a. Klasifikasi penyakit (ICD IX/ICD X)
b. Masalah penyalahgunaan
5. Komponen: Faktor emosi
6. Komponen: Faktor sosial

C. FAKTOR EKSTERNAL
1. Komponen: Faktor lingkungan alam
2. Komponen: Faktor produk teknologi infrastruktur
3. Komponen: Faktor pelayanan, sistem, kebijakan

D. FAKTOR FASYANKES
1. Komponen: Faktor kebijakan, prosedur, protokol, proses
2. Komponen: Faktor keputusan organisasi, budaya organisasi
3. Komponen: Faktor kerjasama tim
4. Komponen: Faktor sumber daya/beban kerja

E. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Komponen: Faktor lingkungan fisik/ infrastruktur
2. Komponen: Faktor lokasi yang jauh dari fasilitas pelayanan (remote area)
3. Komponen: Faktor assessment risiko lingkungan/evaluasi keselamatan lingkungan
4. Komponen: Faktor regulasi/kode yang digunakan saat ini
 7.FLOW CHART : 5 WHY's

INSIDEN
Salah pengambilan obat 

MASALAH Petugas tidak bertanya

Petugas kurang Tidak melakukan double
(CMP/SDP) Resep banyak kepada pasien tentang
konsentrasi  check 
sakitnya 

PENYEBAB
LANGSUNG
Kurang komunikasi antar
(IMMEDIATE / Resep menumpuk Petugas kurang teliti Petugas kurang teliti
petugas
PROXIMATE
CAUSE)

 
     

 
     

       

AKAR
Petugas kurang Kurang komunikasi antar
MASALAH Resep menumpuk Petugas kurang teliti
konsentrasi petugas
(ROOT CAUSE)
 FAKTOR
KONTRIBUTOR        
Komponen        
Sub Komponen        

REKOMENDASI 1 1 Petugas kurang 1 Kurang komunikasi antar

Resep menumpuk Petugas kurang teliti
konsentrasi petugas
2   2   2    
3   3   3    

TINDAKAN 1 Menginformasikan 1 1
kepada pasien bahwa Bertanya ke pasien
Menyarankan untuk
penyiapan obat Melakukan double check tentang sakitnya dan
istirahat di rumah
membutuhkan waktu melihat rekam medis
lebih lama

8.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

TINDAKA
SUMBER RENCAN
N UNTUK BUKTI
WAKTU TEMPAT DAYA A
MENCAP PELAKSA ANGGAR TINDAKA
ROOT REKOME MULAI PELAKSA YANG MONITOR PARAF TANGGAL
AI NA AN N TELAH
CAUSE NDASI TINDAKA NAAN DIBUTUH ING DAN OLEH PARAF
REKOME (WHOM) (MONEY) DILAKSA
N (WHEN) (WHERE) KAN EVALUAS
NDASI NAKAN
(TIME) I
(HOW)

 Resep   Memberi TTK  Oktober Farmasi Nomor  Rp. Belum 2023     

menumpu nomor 2022  antrian  100.000 dilaksana
k antrian  kan 
                       

                       

                       

                       

                       

                       

                       

9. Hasil dan Pelaporan

PJ / KOORDINATOR RUANG TANGGAL INVESTIGASI

Nama : Mulai :

Tanda Tangan : Selesai :

PENANGGUNG JAWAB MUTU Tanggal:

Investigasi Lengkap :  Ya  Tidak

Diperlukan Investigasi Lebih :  Ya Tidak

Lanjut
Hasil Grading Ulang :  Hijau  Kuning  Merah