R C A

ROOT CAUSE ANALYSIS

Kategori merah atau kuning

Dinkes Kab Boyolalai

02-04 Mei 2018
 RCA
Sebuah analisis retrospeksi dari sebuah kejadian tidak
diharapkan yang telah terjadi di rumah sakit.

Menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik yang

telah didesain

Mencegah
kejadian serupa
terjadi kembali
 RCA
apa yang
terjadi

Siapa
apa yang
bisa yang
dilakukan terlibat

Seberapa kenapa
parah itu terjadi

Bagaima
na
terjadinya
 LANGKAH-LANGKAH RCA

Rumuskan
Bentuk Tim Pelajari Masalah
masalah

Ukur, kumpulkan
dan nilai data Tentukan apa
Identifikasi faktor
berdasar yang terjadi &
penyebab
penyebab utama berkontribusi
dan terdekat
 Desain dan
Identifikasi sistem Pastikan/konfirmas
implementasikan
mana yang terlibat ikan akar
perubahan
akar masalah penyebab
sementara

Evaluasi tindakan Cari dan

Formulasikan
perbaikan yang identifikasi strategi
tindakan perbaikan
diajukan pengurangan risiko
 Kembangkan cara
Pastikan pengukuran
Desain
rencana efektiftifitas dan
perbaikan pastikan
diterima keberhasilannya

Lakukan Evaluasi
Komunikasikan penerapan
tindakan rencana
hasilnya
tambahan perbaikan
 Mengumpulkan Informasi

SUMBER INFORMASI
• Laporan insiden
– Baik laporan tunggal, maupun kumpulan
laporan.
• Rekam medis
• KTD/KTC
• Kesalahan pengobatan (medical error)
• Keluhan pelanggan
• Keluhan pekerja
 LANGKAH PENGUMPULAN INFORMASI

• Kumpulkan fakta dari sumber informasi.

• Meninjau dokumen yang berhubungan dengan kejadian.
• Wawancara dengan yang terlibat.
• Amati proses tertentu yang terlibat.
• Beri lini waktu, dan buat diagram alir.
• Lakukan penelitian literatur.
• Tentukan mana yang bermanfaat, mana yang tidak.
 Mempelajari kejadian

• menentukan masalah,
• mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
• melakukan wawancara,
• meneliti lingkungan kejadian,
• menggambarkan rantai terjadinya kejadian
• mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian,
• mengenali kejadian-kejadian yang mengawali
(trigger)
• melakukan analisis dengan
menggunakan pohon
masalah/diagram tulang ikan untuk
mengetahui kegiatan atau kondisi
yang menyebabkan timbul kejadian,
• lanjutkan sehingga dapat dikenali
sistem yang melatar belakangi
timbulnya kejadian atau sampai tidak
beralasan lagi untuk melanjutkan
• mengidentifikasi akar-akar penyebab:
– Faktor manusia: kelalaian,
incompetence, sistem pengelolaan
sumber daya manusia termasuk reward
system
– Sistem breakdown, system failure,
system incapability
– Sistem pengendalian
– Sumber daya (fasilitas dan peralatan)
dan manajemen sumber daya
• rumuskan pernyataan akar masalah
Identifikasi
Masalah
 Identifikasi Masalah
Komunikasi: Identifikasi benar ?

Lingkungan Apakah lingkungan kerja didesain sesuai fungsinya

Perlengkapan Apakah perlengkapan didesain sesuai tujuannya?

Penghalang
Penghalang dan kontrol apa saja yang terlibat dalam
insiden ini?

Aturan, Apakah terdapat sebuah rencana manajemen menyeluruh

kebijakan dan untuk menunjuk risiko dan menetapkan tanggung jawab
prosedur bagi risiko?

Kelelahan/pen Apakah tingkat getaran, bising, dan kondisi lingkungan

jadwalan: lainnya sesuai?
 Pasien koma akibat
Contoh pohon masalah kelebihan dosis

Pasien minum obat

Human factors
Dg dosis berlebih

Petugas salah
Pasien tidak paham mengambil
Kalau dosis salah Salah obat dg dosis Petugas tdk
pelabelan yang tinggi memverifika
Petugas obat si dosis
salah menulis
Paisen tdk paham frekuensi
Frekuensi minum obat minum obat Petugas
pada label tidak
kompeten
Petugas tidak
obat LASA tidak
Petugas tidak melakukan diatur sesuai dg
memberi tahu klarifikasi frekuensi ketentuan
frekuensi minum obat
system
Penulisan
resep tidak
Belum ada Belum ada prosedur
jelas penataan obat
kebijakan dan
prosedur
pelayanan obat
 Pasien coma krn
SYMPTOM
Salah minum obat

Petugas memberi
PROBLEM
Obat salah orang

Petugas tidak Human error Petugas Petugas tdk lakukan

Lakukan identifikasi mengambil set identifikasi saat
saat menyerahkan obat obat yg salah ambil obat

Dua set obat dengan

label nama sama
Petugas
Menyiapkan dua set
obat dg label nama
Petugas tdk sama
paham prosedur Human Dokter meresepkan Petugas tidak
penyampaian factor dengan identitas Melakukan
obat disingkat Telaah resep

Belum ada prosedur baku

Petugas yg tidak Belum ada
identifikasi pasien dlm
Kompeten kebijakan dan System
proses penyiapan dan
Menyerahkan obat SOP peresepan
penyampaian obat
Menyusun Penyelesaian
Masalah dan Rekomendasi
Analisis Halangan

Masalah:
Pasien Coma karena salah
minum obat
Penghalang / Berfungsi atau Alasan
Kontrol yang Tidak? penghalang
ada? terabaikan?
Apa
dampaknya?

Petugas Lakukan TIDAK Petugas tdk

identifikasi saat paham prosedur
menyerahkan penyampaian
obat obat
 Susun rencana tindakan

• menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi

penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima
oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
• Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai
efektifitas tindakan thd akar penyebab
• Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam
organisasi
 Pasien tidak
SYMPTOM
Salah minum obat

Petugas memberi
PROBLEM
Obat tepat orang

Petugas Human error Petugas Petugas lakukan

Lakukan identifikasi mengambil set identifikasi saat
saat menyerahkan obat obat yg benar ambil obat

Ada pemisahan Dua set obat

dengan label nama sama
Petugas
menandai dua set obat dg
label nama sama
Petugas paham
prosedur Human Dokter meresepkan Petugas
penyampaian factor dengan identitas Melakukan
obat lengkap Telaah resep

ada prosedur baku

Petugas ada kebijakan
identifikasi pasien dlm
Kompeten dan SOP System
proses penyiapan dan
Menyerahkan obat peresepan
penyampaian obat
 Rekomendasi
N Akar Masalah Rekomendasi Ukuran Penanggung Batas Waktu
o Keberhasilan Jawab Penyelesaian

Staf tidak melakukan Sosialisasi Seluruh petugas Seluruh staf 30 Maret 2018
pemberian obat Prosedur memahami Manajer
sesuai prosedur penyerahan Obat Prosedur Keperawatan
penyerahan dan
Sosialisasi pengambilan obat
prosedur saat
mengambil obat Adanya keamanan
penggunanaan
Kebijakan obat LASA
peletakan dan
penandaan obat
LASA
 Catat dan laporkan

• Catat proses dan alat yang

digunakan
• Biaya yang dibutuhkan
• Ringkasan kejadian
• Proses investigasi dan analisis
• Temuan
 Akar Masalah

Tindakan Solusi

Periode
Waktu

Metode
Pengukuran

Penanggun
g Jawab
Proyek Pilot (Uji Coba)

Persetujuan

Periode
Waktu

Penanggun
g Jawab
Contoh Perencanaan

Penerapan

Persetujuan

Hasil & Bukti

Penyelesaian
Tindakan dan Pelaporannya

Hasil & Bukti

Evaluasi
 Membuat Laporan RCA
• Berisi rincian seluruh kegiatan
pelaksanaan RCA.
• Laporan ini dibuat oleh tim dan
disampaikan kepada pemimpin
organisasi untuk disetujui.
IMPLEMENTASI PENYELESAIAN MASALAH
Pelaksanaan harus dipastikan

• sesuai dengan isi rekomendasi berikut batas

waktu yang ditentukan.
• Aktifitas pemantauan dan evaluasi oleh kepala
departemen / unit secara internal harus berjalan.
• aktifitas audit perlu juga dilakukan untuk
memeriksa dan memastikan kesesuaian
pelaksanaan rekomendasi.
TERIMA KASIH