BUKTI FISIK INDIKATOR TEKNISI APOTEKER AHLI PERTAMA

Kegiatan Perwujudan Kompetensi Indikator Kompetensi KET

Teknis Sheet
Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Dokumen Penilaian Pemasok 1a/1b
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Surat Pesanan 2
Pakai (BMHP) Laporan Pemeriksaan Sediaan 3
BAP Farmasi 4
Stock Opname 5
Laporan Pengkajian Permintaan 6
Pelayanan Farmasi Klinik Laporan Rekonsilisasi Obat 7
Laporan Konseling Penggunaan Obat 8
Laporan Visite Farmasi 9
Laporan efek Samping 10
Sterilisasi Sentral Melakukan validasi/verifikasi 11
Penerapan Kajian Farmakoekonomi Laporan identifikasi skala prioritas teknologi 12
dan Uji Klinik kesehatan yang akan dianalisis.
Pelayanan Farmasi Khusus laporan Swamedikasi 13
Profesi Apoteker Ijazah 14
Diklat di bidang Kesehatan Sertifikat : 15
Karya Tulis Ilmiah dalam bentuk Makalah 16
makalah
Pelaksanaan kegiatan Laporan 17
bantuan/partisipasi kesehatan
Pelaksanaan tugas lapangan di bidang Laporan 18
kesehatan
Pelaksanaan penanggulangan Laporan 19
penyakit/wabah tertentu
Seminar/ Loka karya 20
Kepesertaan di OP IDI Pengurus 21
Anggota 22
Surat Tanda Registrasi Aktif 23
Surat Izin Praktik Apoteker Aktif 24
 PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS MANDAI
Alamat : Jl. Poros Makassar Maros KM. 24 Kel. Bontoa Kec. Mandai Kab. Maros Kota Makassar Sul-Sel

LAPORAN DATA SUPPLIER

BULAN : APRIL
TAHUN : 2022

NO NAMA PERUSAHAAN PRODUK SUPPLY ALAMAT NO TELPON CONTACT PERSON KET

No PBF P-1445 dan no
PT Provinsi Sulawesi Selatan Kota Jl. Wolter Monginsidi No.54
1 Obat dan Vaksin O82197212325 Pak Ari Izin 05991/PSDK-
Makasar Makassar
3/IV/2013
No PBF P-0477 dan no
Jl. Ir Sutami Komp
Izin 0018/P2T-
2 PT. Bina San Prima Cabang Makassar Obat Pergudangan Dan Industri
BKPMD/10.34.P/VII/06
Parangloe Indah Blok L1
/2014
No PBF P-0830 dan no
PT. Indofarma Global Medika Cabang
3 Obat Jl. Dr. Sutomo No. 39 Izin 06326/PSDK-
Makassar
3/IV/2013

Penanggung Jawab Pengelola Obat

apt. Harvita Afriyani, S. Far

NIP. 198604062011012010
 PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS MANDAI
Alamat : Jl. Poros Makassar Maros KM. 24 Kel. Bontoa Kec. Mandai Kab. Maros Kota Makassar Sul-Sel

SELEKSI SUPPLIER OBAT DAN BMHP

Nama Supplier : PT Provinsi Sulawesi Selatan Kota Makasar

Alamat Supplier : Jl. Wolter Monginsidi No.54 Makassar
No. Telp/Fax : 082197212325
Jenis Barang : Obat dan Vaksin
Preode Evaluasi : Mei 2022
Orang Yang Dihubungi : 1. Pak Ari Jabatan Sales Staf Marketing
2. ………………………………… Jabatan …………………………………

No Kriteria Point Maks Point Keputusan Keterangan

1 Kualitas 24 30
2 Harga 16 20

2
Dipertahankan sebagai
3 Pengiriman 20 25
supplier resmi
4 Pelayanan 16 20
5 Kesesuaian Persyaratan K3L 4 5
TOTAL 80 100

Keputusan :
1 Dimasukan dalam daftar supplier resmi (Point 90 s.d 100)
2 Dipertahankan sebagai supplier resmi (Point 10 s.d 90)
3 Dikeluarkan dari daftar supplier resmi (Point < 10)

DINILAI OLEH DINILAI OLEH DINILAI OLEH

PEMAKAI / APOTEK BAGIAN PEMBAYARAN PEMBELIAN

Tgl : 3 Mei 2022 Tgl : Tgl :

 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT DAN BMHP PADA PUSKESMAS MANDAI
No. :

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RAHMAN PANGERANG, SE.Ak., M.Ak, CA.CFrA. 3. Nama : MUHAMMAD YUSUF, SH.
Nip : 19750912 200803 1 001 Nip : 19700406 200601 1 008
Jabatan : Pengendali Teknis Jabatan : Anggota

2. Nama : HASNIAR, ST. 4. Nama : RAHMI RAHAYU,SE.

Nip : 19760919 200701 2 016 Nip : 19820630 200901 2 006
Jabatan : Ketua Tim Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/17/A.1/ITDA Tanggal 5 Januari 2022 Melakukan pemeriksaan Persediaan Obat dan BMHP (Stock

Nama : ANDI MERIA ULFAH, A.AMF.

Nip. : 19800913 201001 2 019
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Jabatan : Pengelola Obat

Hasil perhitungan fisik dituangkan dalam lampiran Berita Acara, yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisah dengan rincian sebagai berikut

Saldo Per 31 Desember 2020 Saldo Per 31 Desember 2021

Jenis Persediaan
No Nilai Rp Nilai Rp
OBAT DAK/DAU
1 Gudang Rp 44.669.656 Rp 22.133.622

OBAT JKN
2 Gudang Rp 18.966.792 Rp 6.542.243

BMHP ALKES DAK/DAU

3 Gudang Rp 12.340.146 Rp 12.974.530

BMHP ALKES JKN

4 Gudang Rp 56.696.700 Rp 4.132.200

COVID 19
Obat Rp 34.446.712 Rp 21.722.878
5
BMHP Rp 14.041.309 Rp 71.856.580

TOTAL Rp 181.161.315 Rp 139.362.053

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta ditanda tangani bersama sebagai tanda
Tim Pemeriksa,
Pengelola Obat
1 RAHMAN PANGERANG, SE.Ak., M.Ak, CA.CFrA.
19750912 200803 1 001 ….............................

2 HASNIAR, ST.
Andi Meria Ulfah A, AMF 19760919 200701 2 016 ….............................
NIP. : 19800913 201001 2 019
Pangkat : Penata Muda Tk. I 3 MUHAMMAD YUSUF, SH.
19700406 200601 1 008 …............................
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mandai 4 RAHMI RAHAYU,SE.
19820630 200901 2 006 ….............................

dr. H. Hendra Saputra H., S.Ked.

Nip. : 19830528 201101 1 007
Pangkat : Pembina
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT DAN BMHP APOTEK DAN UNIT PADA PUSKESMAS MANDAI
No. :

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RAHMAN PANGERANG, SE.Ak., M.Ak, CA.CFrA. 3. Nama : MUHAMMAD YUSUF, SH.
Nip : 19750912 200803 1 001 Nip : 19700406 200601 1 008
Jabatan : Pengendali Teknis Jabatan : Anggota

2. Nama : HASNIAR, ST. 4. Nama : RAHMI RAHAYU,SE.

Nip : 19760919 200701 2 016 Nip : 19820630 200901 2 006
Jabatan : Ketua Tim Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/17/A.1/ITDA Tanggal 5 Januari 2022 Melakukan pemeriksaan Persediaan Obat dan BMHP Pogram

Nama : ANDI MERIA ULFAH, A.AMF.

Nip. : 19800913 201001 2 019
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Jabatan : Pengelola Obat

Hasil perhitungan fisik dituangkan dalam lampiran Berita Acara, yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisah dengan rincian sebagai berikut

Saldo Per 31 Desember 2020 Saldo Per 31 Desember 2021

Jenis Persediaan
No Nilai Rp Nilai Rp

1 APOTEK DAN UNIT Rp 6.593.560 Rp -

DAK/DAU Obat Rp -
BMHP Rp -

JKN Obat Rp -
BMHP Rp -

COVID 19 Obat Rp -
BMHP Rp -

TOTAL Rp 6.593.560 Rp -

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta ditanda tangani bersama sebagai tanda

Pengelola Obat Tim Pemeriksa,

1 RAHMAN PANGERANG, SE.Ak., M.Ak, CA.CFrA.

19750912 200803 1 001 ….............................

Andi Meria Ulfah A, AMF

NIP. : 19800913 201001 2 019 2 HASNIAR, ST.
Pangkat : Penata Muda Tk. I 19760919 200701 2 016 ….............................

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mandai 3 MUHAMMAD YUSUF, SH.
19700406 200601 1 008 …............................

4 RAHMI RAHAYU,SE.
dr. H. Hendra Saputra H., S.Ked. 19820630 200901 2 006 ….............................
Nip. : 19830528 201101 1 007
Pangkat : Pembina

BERITA ACARA
 PEMERIKSAAN OBAT DAN BMHP PROGRAM PADA PUSKESMAS MANDAI
No. :

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RAHMAN PANGERANG, SE.Ak., M.Ak, CA.CFrA. 3. Nama : MUHAMMAD YUSUF, SH.
Nip : 19750912 200803 1 001 Nip : 19700406 200601 1 008
Jabatan : Pengendali Teknis Jabatan : Anggota

2. Nama : HASNIAR, ST. 4. Nama : RAHMI RAHAYU,SE.

Nip : 19760919 200701 2 016 Nip : 19820630 200901 2 006
Jabatan : Ketua Tim Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/17/A.1/ITDA Tanggal 5 Januari 2022 Melakukan pemeriksaan Persediaan Obat dan BMHP Pogram

Nama : ANDI MERIA ULFAH, A.AMF.

Nip. : 19800913 201001 2 019
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Jabatan : Pengelola Obat

Hasil perhitungan fisik dituangkan dalam lampiran Berita Acara, yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisah dengan rincian sebagai berikut

Saldo Per 31 Desember 2020 Saldo Per 31 Desember 2021

Jenis Persediaan
No Nilai Rp Nilai Rp

1 IMUNISASI Rp - Rp 12.974.528

2 RABIES Rp - Rp -

3 MALARIA Rp - Rp -

4 HIV AIDS & IMS Rp - Rp -

5 GIZI Rp - Rp -

6 HEPATITIS Rp - Rp -

7 TB KUSTA Rp - Rp -

TOTAL Rp - Rp -

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta ditanda tangani bersama sebagai tanda

Tim Pemeriksa,
Pengelola Obat
1 RAHMAN PANGERANG, SE.Ak., M.Ak, CA.CFrA.
19750912 200803 1 001 ….............................

2 HASNIAR, ST.
Andi Meria Ulfah A, AMF 19760919 200701 2 016 ….............................
NIP. : 19800913 201001 2 019
Pangkat : Penata Muda Tk. I 3 MUHAMMAD YUSUF, SH.
19700406 200601 1 008 …............................
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mandai 4 RAHMI RAHAYU,SE.
19820630 200901 2 006 ….............................

dr. H. Hendra Saputra H., S.Ked.

Nip. : 19830528 201101 1 007
Pangkat : Pembina

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT DAN BMHP PUSTU/POSKESDES PADA PUSKESMAS MANDAI
No. :
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RAHMAN PANGERANG, SE.Ak., M.Ak, CA.CFrA. 3. Nama : MUHAMMAD YUSUF, SH.
Nip : 19750912 200803 1 001 Nip : 19700406 200601 1 008
Jabatan : Pengendali Teknis Jabatan : Anggota

2. Nama : HASNIAR, ST. 4. Nama : RAHMI RAHAYU,SE.

Nip : 19760919 200701 2 016 Nip : 19820630 200901 2 006
Jabatan : Ketua Tim Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/17/A.1/ITDA Tanggal 5 Januari 2022 Melakukan pemeriksaan Persediaan Obat dan BMHP Pogram

Nama : ANDI MERIA ULFAH, A.AMF.

Nip. : 19800913 201001 2 019
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Jabatan : Pengelola Obat

Hasil perhitungan fisik dituangkan dalam lampiran Berita Acara, yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisah dengan rincian sebagai berikut

Saldo Per 31 Desember 2020 Saldo Per 31 Desember 2021

Jenis Persediaan
No Nilai Rp Nilai Rp

1 PUSTU/POSKESDES/KLINIK

PUSTU TENRIGANGKAE Rp 254.595,25 Rp -

POSKESDES TENRIGANGKAE Rp 427.538,64 Rp -

POSKESDES HASANUDDIN Rp 289.988,49 Rp -

POSKESDES BONTOA Rp 393.443 Rp -

POSKESDES BONTOMATENE Rp - Rp -

POSKESDES PATTONTONGAN Rp 245.914,96 Rp -

POSKESDES BAJIMANGAI Rp - Rp -

TOTAL Rp 1.611.480,34 Rp -

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta ditanda tangani bersama sebagai tanda

Tim Pemeriksa,
Pengelola Obat
1 RAHMAN PANGERANG, SE.Ak., M.Ak, CA.CFrA.
19750912 200803 1 001 ….............................

2 HASNIAR, ST.
Andi Meria Ulfah A, AMF 19760919 200701 2 016 ….............................
NIP. : 19800913 201001 2 019
Pangkat : Penata Muda Tk. I 3 MUHAMMAD YUSUF, SH.
19700406 200601 1 008 …............................
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mandai 4 RAHMI RAHAYU,SE.
19820630 200901 2 006 ….............................

dr. H. Hendra Saputra H., S.Ked.

Nip. : 19830528 201101 1 007
Pangkat : Pembina
 PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS MANDAI
Alamat : Jl. Poros Makassar Maros KM. 24 Kel. Bontoa Kec. Mandai Kab. Maros Kota Makassar Sul-Sel

BERITA ACARA STOK OPNAME KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK

Nomor: …...../ 001/ PKM-MD /TU……./ 20……

Pada hari ini Senin tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga. Berdasarkan Pemenkes no. 72 tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefamasian, maka kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………
Nip :……………………………………………
Jabatan :……………………………………………

Dengan ini menyatakan telah melakukan Stok Opnarre Vaksin & Logistik baik Vaksin Rutin maupun Covid-19,
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara Opname Fisik.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagimana mestinya.

Mandai, …………………………...20....
Mengetahui,
Pengelola Vakasin & Logistik Kepala Puskesmas Mandai

......................................... .........................................
NIP. ................................. NIP. .................................
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT DAN BMHP PADA PUSKESMAS MANDAI
No. :

Pada hari ini Selasa Tanggal Sepuluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :…………………………….. 3. Nama :……………………………..

Nip :…………………………….. Nip :……………………………..
Jabatan :…………………………….. Jabatan :……………………………..

2. Nama :…………………………….. 4. Nama :……………………………..

Nip :…………………………….. Nip :……………………………..
Jabatan :…………………………….. Jabatan :……………………………..

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/09/A.1/ITDA Tanggal 10 Januari 2023 Melakukan pemeriksaan Persediaan Obat dan BMHP (Stock Opname
by Data) Per 31 Desembar 2022 yang ada dalam Pengurusan :

Nama :……………………………..
Nip. :……………………………..
Pangkat :……………………………..
Jabatan : Penanggung Jawab Unit Kefarmasian

Hasil perhitungan fisik dituangkan dalam lampiran Berita Acara, yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisah dengan rincian sebagai berikut :

Saldo Per 31 Desember 2021 Saldo Per 31 Desember 2022

No Jenis Persediaan
Nilai Rp Nilai Rp
OBAT DAK/DAU
1 Gudang Rp - Rp -

OBAT JKN
2 Gudang Rp - Rp -

BMHP ALKES DAK/DAU

DAU Gudang Rp - Rp -
3
DAK Gudang Rp -

BMHP ALKES JKN

4 Gudang Rp - Rp -

COVID 19
Obat Rp - Rp -
5
BMHP Rp - Rp -

TOTAL Rp - Rp -

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta ditanda tangani bersama sebagai tanda persetujuan.

Tim Pemeriksa,
Pengelola Vaksin
1 ……………………………
NIP……………………… ….............................

2 ……………………………
…………………………… NIP……………………… ….............................
NIP………………………
Pangkat :……………. 3 ……………………………
NIP……………………… …............................
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mandai 4 ……………………………
NIP……………………… ….............................

……………………………
NIP………………………
Pangkat :…………….
 PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS MANDAI
Alamat : Jl. Poros Makassar Maros KM. 24 Kel. Bontoa Kec. Mandai Kab. Maros Kota Makassar SUL-Sel

LAPORAN STOK OPNAME / SO OBAT DAN BMHP

BULAN APRIL TAHUN 2022

SISA
NO. KODE BARANG JENIS BARANG SATUAN HARGA SATUAN NILAI SISA STOK
STOK

1 A/GUDANG/DAK/OBAT/0001 Acyclovir tab 400 mg kotak/50 9 Rp 42.900 Rp 386.100

2 A/GUDANG/DAK/OBAT/0003 Allopurinol tab. 100 mg Kotak/100 6 Rp 8.900 Rp 53.400
3 A/GUDANG/DAK/OBAT/0005 Allopurinol tab. 300 mg Kotak/100 3 Rp 20.000 Rp 60.000
4 A/GUDANG/DAK/OBAT/0007 Ampicilin inj Vial 20 Rp 9.473 Rp 189.460
5 A/GUDANG/DAK/OBAT/0010 Amplodipin 10 mg Kotak/100 63 Rp 7.400 Rp 466.200
6 A/GUDANG/DAK/OBAT/0015 Antasida DOEN syr. botol 100 Rp 1.756 Rp 175.600
7 A/GUDANG/DAK/OBAT/0014 Antasida DOEN Tab. Kotak/100 21 Rp 6.000 Rp 126.000
8 A/GUDANG/DAK/OBAT/0020 Asam Ascorbat (Vit.C) 50 mg ktk 100 140 Rp 4.600 Rp 644.000
9 A/GUDANG/DAK/OBAT/0022 Asam Folat (avolat) 400 mcg kotak/100 30 Rp 4.500 Rp 135.000
10 A/GUDANG/DAK/OBAT/0018 Asam mefenamat kotak/100 28 Rp 11.700 Rp 327.600
11 A/GUDANG/DAK/OBAT/0188 Asering Lar. Infus Botol/500 ml 20 Rp 9.592 Rp 191.840
12 A/GUDANG/DAK/OBAT/0023 Asering Lar. Infus Botol/500 ml 40 Rp 9.646 Rp 385.840
13 A/GUDANG/DAK/OBAT/0186 Atropin Sulfat Inj. Kotak/100 1 Rp 171.800 Rp 171.800
14 A/GUDANG/DAK/OBAT/0025 Attapulgit tab. 600 mg Kotak/100 13 Rp 15.900 Rp 206.700
15 A/GUDANG/DAK/OBAT/0028 Betametason Krim tube 80 Rp 1.540 Rp 123.200
16 A/GUDANG/DAK/OBAT/0036 Cetirizine Tab. 10 mg Kotak/100 13 Rp 5.200 Rp 67.600
17 A/GUDANG/DAK/OBAT/0037 Chloramex 500 mg Kotak/100 3 Rp 117.400 Rp 352.200
18 A/GUDANG/DAK/OBAT/0038 Chlorpheniramina Maleat 4 mg Kotak/200 30 Rp 4.800 Rp 144.000
19 A/GUDANG/DAK/OBAT/0043 Cyanocobalamin Tab. DUS STRIP 10X10 147 Rp 4.800 Rp 705.600
Cyprofloxacin tablet 500 mg (sebagai
20 A/GUDANG/DAK/OBAT/0181 Dus, 10 blister @ 10 20
tab ss Rp 26.000 Rp 520.000
HCl)
21 A/GUDANG/DAK/OBAT/0051 Domperidon Tab. 10 mg Kotak /100 26 Rp 7.500 Rp 195.000
22 A/GUDANG/DAK/OBAT/0171 Furosemid Tab. 40 mg Dus, 20 Strip @ 10 tablet
4 Rp 17.600 Rp 70.400
23 A/GUDANG/DAK/OBAT/0057 Glibenklamid Tab. 5 mg Kotak/100 33 Rp 13.700 Rp 452.100
24 A/GUDANG/DAK/OBAT/0059 Griseofulvin tablet 125 mg Dus, 10 blister@10 tablet
5 Rp 23.800 Rp 119.000
25 A/GUDANG/DAK/OBAT/0062 Hidrokortison krim 2,5 % tube 240 Rp 2.325 Rp 558.000
26 A/GUDANG/DAK/OBAT/0067 Ibuprofen Suspensi 100 mg botol/60 60 Rp 2.339 Rp 140.340
27 A/GUDANG/DAK/OBAT/0070 Kaptopril 12,5 mg Kotak/100 103 Rp 6.800 Rp 700.400
28 A/GUDANG/DAK/OBAT/0172 Kaptopril 25 mg Kotak/100 7 Rp 7.500 Rp 52.500
29 A/GUDANG/DAK/OBAT/0073 Ketokonazole 200 mg Kotak/100 7 Rp 26.000 Rp 182.000
30 A/GUDANG/DAK/OBAT/0074 Ketokonazole Salep Kulit tube 200 Rp 2.694 Rp 538.800
31 A/GUDANG/DAK/OBAT/0173 Ketorolac inj 30% kotak/10 ampul 8 Rp 9.230 Rp 73.840
32 A/GUDANG/DAK/OBAT/0078 kloramfenikol salep mata 1% tube/5gr 63 Rp 2.148 Rp 135.324
33 A/GUDANG/DAK/OBAT/0075 Kloramfenikol tetes Telinga Botol 60 Rp 10.043 Rp 602.580
34 A/GUDANG/DAK/OBAT/0080 Kotrimoksazol 480 Kotak/100 31 Rp 12.600 Rp 390.600

Kotrimoksazol SUSPENSI kombinasi :

35 A/GUDANG/DAK/OBAT/0084 Sulfametoksazol 200 mg Trimetoprim DUS,BTL 60ML 45 Rp 2.100 Rp 94.500
40 mg / 5 ml

36 A/GUDANG/DAK/OBAT/0088 Lidocain injeksi kotak/30 20 Rp 25.410 Rp 508.200

37 A/GUDANG/DAK/OBAT/0175 Lidocain Injeksi 2% (HCl) Dus, 100 Ampul @ 2 ml
1 Rp 89.100 Rp 89.100
38 A/GUDANG/DAK/OBAT/0090 Loperamid kotak/100 5 Rp 8.100 Rp 40.500
39 A/GUDANG/DAK/OBAT/0168 Loratadin 10 mg kotak/50 15 Rp 6.800 Rp 102.000
40 A/GUDANG/DAK/OBAT/0174 Loratadine Tab. 10 mg Kotak/50 2 Rp 6.800 Rp 13.600
41 A/GUDANG/DAK/OBAT/0095 Metformin HCl tab 500 mg Kotak/200 13 Rp 15.400 Rp 200.200
42 A/GUDANG/DAK/OBAT/0098 Metilergometrin tab Kotak/100 3 Rp 24.500 Rp 73.500
43 A/GUDANG/DAK/OBAT/0102 Metoclorpramide Injeksi 5 mg/ml Kotak/10 Ampul 3 Rp 18.830 Rp 56.490
44 A/GUDANG/DAK/OBAT/0104 Metoclorpramide tab 5 mg kotak/100 40 Rp 11.700 Rp 468.000
45 A/GUDANG/DAK/OBAT/0108 Metronidazol 500 mg kotak/100 10 Rp 29.700 Rp 297.000
46 A/GUDANG/DAK/OBAT/0111 Mikonazol krim/salep 2 % (Nitrat) Tube 10 gram 68 Rp 1.900 Rp 129.200
47 A/GUDANG/DAK/OBAT/0113 mycorine bedak dus/50gr 40 Rp 25.000 Rp 1.000.000
48 A/GUDANG/DAK/OBAT/0127 Oksitetra Salep Kulit tube 225 Rp 3.080 Rp 693.000
49 A/GUDANG/DAK/OBAT/0133 Paracetamol drop dus/15ml 35 Rp 5.204 Rp 182.140
50 A/GUDANG/DAK/OBAT/0134 Phenol Gliserol Tetes Telinga Botol 10 Rp 3.300 Rp 33.000
51 A/GUDANG/DAK/OBAT/0136 Pirantel pamoat 125mg 25blister@4tab 2 Rp 34.100 Rp 68.200
52 A/GUDANG/DAK/OBAT/0147 Primaquine kotak/100 2 Rp 24.200 Rp 48.400
53 A/GUDANG/DAK/OBAT/0145 PTU kotak/100 2 Rp 44.000 Rp 88.000
54 A/GUDANG/DAK/OBAT/0148 Ranitidin inj 25 mg/ml ktk/25 7 Rp 21.450 Rp 150.150
55 A/GUDANG/DAK/OBAT/0156 Salep 2 - 4 Pot @ 30 gram 24 Rp 3.219 Rp 77.256
56 A/GUDANG/DAK/OBAT/0161 Salicyl Bedak kotak 65 Rp 4.400 Rp 286.000
57 A/GUDANG/DAK/OBAT/0158 sefadroksil 500mg kotak/100 12 Rp 38.800 Rp 465.600
58 A/GUDANG/DAK/OBAT/0160 Simvastatin 20 mg kotask/50 24 Rp 7.500 Rp 180.000
59 A/GUDANG/DAK/OBAT/0176 Thiamin HCl Tablet 50 mg Kotak/100 12 Rp 23.800 Rp 285.600
60 A/GUDANG/DAK/OBAT/0164 Vitamin B Complex Dus 10 strip x 10 tablet
105 Rp 6.000 Rp 630.000
61 A/GUDANG/DAK/OBAT/0166 zink syr Botol 50 Rp 2.489 Rp 124.450
TOTAL NILAI AKHIR OBAT DAK Rp 16.027.110
1 B/GUDANG/DAK/BMHP/0075 Abate Kg 1 Rp 107.525 Rp 107.525
2 B/GUDANG/DAK/BMHP/0004 Aximed paper tape alat ROLL/6pcs 26 Rp 21.321 Rp 554.346
3 B/GUDANG/DAK/BMHP/0013 dermafix Non Woven 10x10 Box 10 Rp 36.860 Rp 368.600
4 B/GUDANG/DAK/BMHP/0015 Disp. Syringe with Needle 5 cc Pcs 400 Rp 1.126 Rp 450.400
5 B/GUDANG/DAK/BMHP/0066 Foley catheter 2 way 18 box 10 1 Rp 96.800 Rp 96.800
6 B/GUDANG/DAK/BMHP/0025 Infus set ANAK Box/100 pcs 100 Rp 7.920 Rp 792.000
Infusion Set Anak/Pediatric (60
7 B/GUDANG/DAK/BMHP/0027 Buah 100 Rp 8.400 Rp 840.000
drops/ml)
8 B/GUDANG/DAK/BMHP/0032 Kasa steril 16 x 16 roll @16 27 Rp 7.050 Rp 190.350
9 B/GUDANG/DAK/BMHP/0062 Masker Hijab handloop kotak/50 1 Rp 51.500 Rp 51.500
10 B/GUDANG/DAK/BMHP/0059 Masker nebulizer anak set 6 Rp 22.391 Rp 134.346
11 B/GUDANG/DAK/BMHP/0060 Masker nebulizer dewasa set 7 Rp 22.391 Rp 156.737
12 B/GUDANG/DAK/BMHP/0036 MgSO4 20 % pcs 3 Rp 4.120 Rp 12.360
13 B/GUDANG/DAK/BMHP/0038 MgSO4 40 % pcs 4 Rp 4.700 Rp 18.800
14 B/GUDANG/DAK/BMHP/0039 Nipro Disp. Syringe with needle 1 cc pcs 200 Rp 957 Rp 191.400
Nipro IV Catheter No. 20 G x 11/4
15 B/GUDANG/DAK/BMHP/0044 pcs 100 Rp 4.818 Rp 481.800
mm
16 B/GUDANG/DAK/BMHP/0070 Urine bag steril 2 l pcs 14 Rp 5.865 Rp 82.110
TOTAL NILAI AKHIR BMHP DAK Rp 4.529.074
1 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0073 Chrogut/Chromium Catgut Pcs 24 Rp 66.263 Rp 1.590.312
2 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0074 Ciringe Syringes With Needle 1 ml Pcs 300 Rp 1.002 Rp 300.600
3 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0075 Ciringe Syringes With Needle 3 ml Pcs 250 Rp 905 Rp 226.250
Disp. Syringe with Needle 1 ml luer
4 B/GUDANG/DAK/BMHP/0018 Pcs 300 Rp 957 Rp 287.100
slip Tuberculin 26 Gx1/2
Fresco Plus Antiseptic Hand Rub 500
5 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0076 Botol/500 ml 1 Rp 68.200 Rp 68.200
ml
Golden Gloves Latex Steril Surgical
6 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0078 Pasang 45 Rp 5.600 Rp 252.000
Gloves Powder Free No. 6,5
Handscoon biasa M / Sarung Tangan
7 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0021 Golden Gloves Powder Free Textured Kotak/50 13 Rp 135.000 Rp 1.755.000
Size M
Handscoon biasa S / Sarung Tangan
8 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0020 Golden Gloves Powder Free Textured kotak/50 4 Rp 135.000 Rp 540.000
Size S
Nasal canula dewasa / Nasal Oxygen
9 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0037 pcs 30 Rp 7.700 Rp 231.000
Cannula Size L
10 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0081 Nebulizer Mask Size L (Dewasa) Pcs 50 Rp 20.000 Rp 1.000.000
11 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0087 Nipro Infusion Set Pcs 100 Rp 7.128 Rp 712.800
Nipro IV Catheter No. 22 G x 11/4
12 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0089 Pcs 30 Rp 4.818 Rp 144.540
mm
13 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0083 Nousmed Surgical Face Mask Earloop Kotak 15 Rp 41.382 Rp 620.730
Nousmed Surgical Face Mask
14 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0084 Kotak 25 Rp 41.349 Rp 1.033.725
Headloop
Sarung Tangan Golden Gloves Powder
15 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0085 Kotak/50 Pcs 20 Rp 135.000 Rp 2.700.000
Free Textured Size S
16 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0086 Silkpro Pcs 48 Rp 44.279 Rp 2.125.392
TOTAL NILAI AKHIR BMHP DAU Rp 13.300.549
1 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0001 Alkohol 70% Liter 16 Rp 55.000 Rp 880.000
2 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0004 Apron Plastik kotak/50pcs 14 Rp 209.000 Rp 2.926.000
3 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0009 Baju OK sepasang pcs 8 Rp 423.500 Rp 3.388.000
4 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0010 Catgut pcs 31 Rp 46.627 Rp 1.445.437
E Care antiseptik Handrub 500
5 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0085 botol 42 Rp 65.400 Rp 2.746.800
(tracer)
6 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0015 Face mask 3 fly kotak/50 16 Rp 88.000 Rp 1.408.000
7 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0021 Gown Abramed Polyester Pcs 21 Rp 120.000 Rp 2.520.000
8 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0089 Gynecilog Surgical Gloves Pasang 20 Rp 33.440 Rp 668.800
9 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0072 Handsanitizer 60 ml botol 45 Rp 10.328 Rp 464.760
10 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0083 handscoon steril 7,5 pcs 100 Rp 13.200 Rp 1.320.000
11 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0078 Masker KF94 kotak/10 9 Rp 55.000 Rp 495.000
12 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0043 Masker KN95 kotak/10 45 Rp 55.000 Rp 2.475.000
13 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0048 Masker N95 Kotak/20 Pcs 34 Rp 660.000 Rp 22.440.000
14 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0077 Masker Sensi duckbill kotak/50 29 Rp 132.000 Rp 3.828.000
15 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0051 Nurse cup Kotak/100 2 Rp 85.000 Rp 170.000
16 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0070 Rapid Antigen (Healgen) kotak/20 7 Rp 1.980.000 Rp 13.860.000
17 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0054 Sarung tangan obgyn pcs 5 Rp 149.490 Rp 747.450
18 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0060 softanol Botol 500 ml 5 Rp 55.000 Rp 275.000
19 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0064 Stericide Surface Desinfectan galon/5 l 1 Rp 752.400 Rp 752.400
20 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0062 Stericide Surface Desinfectan Botol/500 7 Rp 87.120 Rp 609.840
21 C/GUDANG/Covid-19/ALAT&BMHP/0086 Surgical Gown (trecer) set 81 Rp 108.130 Rp 8.758.530
TOTAL NILAI AKHIR ALAT DAN BMHP
Rp 72.179.017
COVID-19
1 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0005 Becefort Tablet Kotak/100 8 Rp 154.843 Rp 1.238.744
2 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0008 Geriavita Botol/30 Tablet 50 Rp 65.227 Rp 3.261.350
3 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0011 Kloroquin tab Kotak/100 3 Rp 150.574 Rp 451.722
4 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0014 Oseltamivir 200 Kotak 10 1 Rp 70.000 Rp 70.000
5 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0020 Pehavral ktk 100 31 Rp 98.450 Rp 3.051.950
6 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0022 Salbutamol 4 ktk 100 8 Rp 11.873 Rp 94.984
7 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0023 Favipiravir tab 4 Rp - Rp -
8 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0028 Multivitamin Sivit Zinc Botol 26 Rp - Rp -
TOTAL NILAI AKHIR OBAT COVID-19 Rp 8.168.750
1 E/GUDANG/JKN/OBAT/0001 Allopurinol 100 mg box 100 8 Rp 26.086 Rp 208.688
2 E/GUDANG/JKN/OBAT/0003 Asiklovir 200 box 10 Rp 80.000 Rp 800.000
3 E/GUDANG/JKN/OBAT/0009 Ciprofoxacin 500 mg box 100 17 Rp 37.851 Rp 643.467
4 E/GUDANG/JKN/OBAT/0069 Dexamethason Tab. 0,5 mg Kotak/100 92 Rp 11.712 Rp 1.077.504
5 E/GUDANG/JKN/OBAT/0066 Difenhidramin Injeksi 10 mg ampul 20 Rp 18.000 Rp 360.000
6 E/GUDANG/JKN/OBAT/0010 Etagentamicin 250 box 16 Rp 54.000 Rp 864.000
7 E/GUDANG/JKN/OBAT/0076 Guaifenesin Kotak/100 14 Rp 17.500 Rp 245.000
8 E/GUDANG/JKN/OBAT/0015 Ibuprofen syr 60 ml dus/100 btl 70 Rp 4.125 Rp 288.750
9 E/GUDANG/JKN/OBAT/0050 Metformin 500 mg box 200 3 Rp 30.188 Rp 90.564
10 E/GUDANG/JKN/OBAT/0048 Metronidazol 500 mg box 100 3 Rp 32.450 Rp 97.350
11 E/GUDANG/JKN/OBAT/0053 Ondansentron injeksi box 5 Rp 75.000 Rp 375.000
12 E/GUDANG/JKN/OBAT/0023 Oxitetra 3% salep kulit Tube 50 Rp 3.000 Rp 150.000
TOTAL NILAI AKHIR OBAT JKN Rp 5.200.323
1 F/GUDANG/JKN/BMHP/0001 abb 22 pcs 50 Rp 5.500 Rp 275.000
2 F/GUDANG/JKN/BMHP/0051 Abbocath 24 GEA 2 Rp 250.000 Rp 500.000
3 F/GUDANG/JKN/BMHP/0003 Bisturi 15 pcs 100 Rp 1.100 Rp 110.000
4 F/GUDANG/JKN/BMHP/0009 Jelly USG galon 5 lt 1 Rp 210.000 Rp 210.000
5 F/GUDANG/JKN/BMHP/0043 Kapas 250 mg 10 Rp 25.000 Rp 250.000
6 F/GUDANG/JKN/BMHP/0050 Kasa 40 x 80 m 1 Rp 130.000 Rp 130.000
7 F/GUDANG/JKN/BMHP/0016 Nasal Oksigen canula Anak pcs 2 Rp 25.300 Rp 50.600
8 F/GUDANG/JKN/BMHP/0054 Plaster Coklat 3 Rp 70.000 Rp 210.000
9 F/GUDANG/JKN/BMHP/0020 Silk PCS 108 Rp 4.500 Rp 486.000
TOTAL NILAI AKHIR BMHP JKN Rp 2.221.600

Mandai, 31 April 2022

Mengetahui,
Penanggung Jawab Pengelola Obat Kepala Puskesmas Mandai

apt. Harvita Afriyani, S. Far dr. Hendra Saputra Hamka, S. Ked

NIP. 198604062011012010 NIP. 198305282011011006
 Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

Kode : DAK OBAT DAN BMHP Bulan : APRIL Jml. PP :1 Jml Poskesdes
Puskesmas : MANDAI Tahun : 2022 Jml. Melapor :1 Jml. Melapor

Stok
Stok Peneri Persed Pemak Stok Permi Pembe
No Kode Obat Nama Obat Satuan Optim Keterangan (Rusak, ED/Sampling, dll) Harga Satuan Sisa Harga
Awal maan iaan aian Akhir ntaan rian
um

1 2 3 4 5 6 7 = 5+6 8 9=7-8 10 11 12 13 14 15 = (9 x 14)

1 A/GUDANG/DAK/OBAT/0001 Acyclovir tab 400 mg kotak/50 12,0 0 12,0 3 9 14 5 Apotek Pelayanan Rp 42.900 Rp 386.100
2 A/GUDANG/DAK/OBAT/0002 Allopurinol tab. 100 mg Kotak/100 0,0 0 0,0 0 0 0 0 Rp 10.500 Rp -
3 A/GUDANG/DAK/OBAT/0003 Allopurinol tab. 100 mg Kotak/100 11,0 0 11,0 5 6 10 4 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 8.900 Rp 53.400
4 A/GUDANG/DAK/OBAT/0005 Allopurinol tab. 300 mg Kotak/100 5,0 0 5,0 2 3 5 2 Apotek Pelayanan Rp 20.000 Rp 60.000
5 A/GUDANG/DAK/OBAT/0007 Ampicilin inj Vial 20,0 0 20,0 0 20 32 12 Rp 9.473 Rp 189.460
6 A/GUDANG/DAK/OBAT/0009 Amplodipin 10 mg Kotak/100 20,0 0 20,0 20 0 0 0 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 3.700 Rp -
7 A/GUDANG/DAK/OBAT/0010 Amplodipin 10 mg Kotak/100 53,0 10 63,0 0 63 101 38 Rp 7.400 Rp 466.200
8 A/GUDANG/DAK/OBAT/0011 Amoksisilin scored 500 mg Kotak/100 21,0 0 21,0 21 0 0 0 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 26.600 Rp -
9 A/GUDANG/DAK/OBAT/0014 Antasida DOEN Tab. Kotak/100 38,0 0 38,0 17 21 34 13 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 6.000 Rp 126.000
10 A/GUDANG/DAK/OBAT/0015 Antasida DOEN syr. botol 113,0 0 113,0 13 100 160 60 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 1.756 Rp 175.600
11 A/GUDANG/DAK/OBAT/0018 Asam mefenamat kotak/100 59,0 0 59,0 31 28 45 17 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 11.700 Rp 327.600
12 A/GUDANG/DAK/OBAT/0020 Asam Ascorbat (Vit.C) 50 mg ktk 100 164,0 0 164,0 24 140 224 84 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 4.600 Rp 644.000
13 A/GUDANG/DAK/OBAT/0022 Asam Folat (avolat) 400 mcg kotak/100 26,0 10 36,0 6 30 48 18 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 4.500 Rp 135.000
14 A/GUDANG/DAK/OBAT/0023 Asering Lar. Infus Botol/500 ml 40,0 0 40,0 0 40 64 24 Rp 9.646 Rp 385.840
15 A/GUDANG/DAK/OBAT/0025 Attapulgit tab. 600 mg Kotak/100 13,0 0 13,0 0 13 21 8 Rp 15.900 Rp 206.700
16 A/GUDANG/DAK/OBAT/0028 Betametason Krim tube 140,0 0 140,0 60 80 128 48 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 1.540 Rp 123.200
17 A/GUDANG/DAK/OBAT/0036 Cetirizine Tab. 10 mg Kotak/100 23,0 15 38,0 25 13 21 8 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 5.200 Rp 67.600
18 A/GUDANG/DAK/OBAT/0038 Chlorpheniramina Maleat 4 mg Kotak/200 43,0 0 43,0 13 30 48 18 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 4.800 Rp 144.000
19 A/GUDANG/DAK/OBAT/0043 Cyanocobalamin Tab. DUS STRIP 10X10147,0 0 147,0 0 147 235 88 Rp 4.800 Rp 705.600
20 A/GUDANG/DAK/OBAT/0051 Domperidon Tab. 10 mg Kotak /100 18,0 20 38,0 12 26 42 16 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 7.500 Rp 195.000
21 A/GUDANG/DAK/OBAT/0054 Furosemid Tab. 40 mg dus 20 strip @ 10 tablet
3,0 0 3,0 3 0 0 0 Apotek Pelayanan Rp 16.400 Rp -
22 A/GUDANG/DAK/OBAT/0057 Glibenklamid Tab. 5 mg Kotak/100 41,0 0 41,0 8 33 53 20 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 13.700 Rp 452.100
23 A/GUDANG/DAK/OBAT/0059 Griseofulvin tablet 125 mg Dus, 10 blister@105,0
tablet 0 5,0 0 5 8 3 Rp 23.800 Rp 119.000
24 A/GUDANG/DAK/OBAT/0062 Hidrokortison krim 2,5 % tube 267,0 0 267,0 27 240 384 144 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 2.325 Rp 558.000
25 A/GUDANG/DAK/OBAT/0067 Ibuprofen Suspensi 100 mg botol/60 100,0 0 100,0 40 60 96 36 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 2.339 Rp 140.340
26 A/GUDANG/DAK/OBAT/0070 Kaptopril 12,5 mg Kotak/100 103,0 0 103,0 0 103 165 62 Rp 6.800 Rp 700.400
27 A/GUDANG/DAK/OBAT/0073 Ketokonazole 200 mg Kotak/100 7,0 0 7,0 0 7 11 4 Rp 26.000 Rp 182.000
28 A/GUDANG/DAK/OBAT/0074 Ketokonazole Salep Kulit tube 220,0 0 220,0 20 200 320 120 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 2.694 Rp 538.800
29 A/GUDANG/DAK/OBAT/0075 Kloramfenikol tetes Telinga Botol 65,0 0 65,0 5 60 96 36 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 10.043 Rp 602.580
30 A/GUDANG/DAK/OBAT/0076 Kloramfenikol tetes mata (Reco) Botol 15,0 0 15,0 15 0 0 0 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 16.940 Rp -
31 A/GUDANG/DAK/OBAT/0078 kloramfenikol salep mata 1% tube/5gr 63,0 0 63,0 0 63 101 38 Rp 2.148 Rp 135.324
32 A/GUDANG/DAK/OBAT/0080 Kotrimoksazol 480 Kotak/100 37,0 0 37,0 6 31 50 19 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 12.600 Rp 390.600
Kotrimoksazol SUSPENSI kombinasi :
33 A/GUDANG/DAK/OBAT/0084 Sulfametoksazol 200 mg Trimetoprim 40 mg DUS,BTL 60ML 55,0 0 55,0 10 45 72 27 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 2.100 Rp 94.500
/ 5 ml
34 A/GUDANG/DAK/OBAT/0088 Lidocain injeksi kotak/30 21,0 0 21,0 1 20 32 12 Rawat Inap, UGD, Persalinan Rp 25.410 Rp 508.200
35 A/GUDANG/DAK/OBAT/0090 Loperamid kotak/100 12,0 1 13,0 8 5 8 3 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 8.100 Rp 40.500
36 A/GUDANG/DAK/OBAT/0095 Metformin HCl tab 500 mg Kotak/200 18,0 0 18,0 5 13 21 8 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 15.400 Rp 200.200
37 A/GUDANG/DAK/OBAT/0098 Metilergometrin tab Kotak/100 3,0 0 3,0 0 3 5 2 Rp 24.500 Rp 73.500
38 A/GUDANG/DAK/OBAT/0102 Metoclorpramide Injeksi 5 mg/ml Kotak/10 Ampul 9,0 0 9,0 6 3 5 2 Rawat Inap, UGD, Persalinan Rp 18.830 Rp 56.490
39 A/GUDANG/DAK/OBAT/0104 Metoclorpramide tab 5 mg kotak/100 48,0 0 48,0 8 40 64 24 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 11.700 Rp 468.000
40 A/GUDANG/DAK/OBAT/0108 Metronidazol 500 mg kotak/100 10,0 0 10,0 0 10 16 6 Rp 29.700 Rp 297.000
41 A/GUDANG/DAK/OBAT/0111 Mikonazol krim/salep 2 % (Nitrat) Tube 10 gram 121,0 0 121,0 53 68 109 41 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 1.900 Rp 129.200
42 A/GUDANG/DAK/OBAT/0113 mycorine bedak dus/50gr 40,0 0 40,0 0 40 64 24 Rp 25.000 Rp 1.000.000
43 A/GUDANG/DAK/OBAT/0121 Natrium Klorida (NaCl) 0,9% Botol 500 ml 25,0 0 25,0 25 0 0 0 Rawat Inap, UGD, Persalinan Rp 6.900 Rp -
44 A/GUDANG/DAK/OBAT/0127 Oksitetra Salep Kulit tube 300,0 0 300,0 75 225 360 135 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 3.080 Rp 693.000
45 A/GUDANG/DAK/OBAT/0133 Paracetamol drop dus/15ml 50,0 0 50,0 15 35 56 21 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 5.204 Rp 182.140
46 A/GUDANG/DAK/OBAT/0134 Phenol Gliserol Tetes Telinga Botol 10,0 0 10,0 0 10 16 6 Rp 3.300 Rp 33.000
47 A/GUDANG/DAK/OBAT/0136 Pirantel pamoat 125mg 25blister@4tab 2,0 0 2,0 0 2 3 1 Rp 34.100 Rp 68.200
48 A/GUDANG/DAK/OBAT/0137 permetrin krim 50 mg tube@15 g 10,0 0 10,0 10 0 0 0 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 11.466 Rp -
49 A/GUDANG/DAK/OBAT/0145 PTU kotak/100 5,0 0 5,0 3 2 3 1 Apotek Pelayanan Rp 44.000 Rp 88.000
50 A/GUDANG/DAK/OBAT/0147 Primaquine kotak/100 3,0 0 3,0 1 2 3 1 Program Rp 24.200 Rp 48.400
51 A/GUDANG/DAK/OBAT/0148 Ranitidin inj 25 mg/ml ktk/25 12,0 0 12,0 5 7 11 4 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 21.450 Rp 150.150
52 A/GUDANG/DAK/OBAT/0151 Ranitidin Tablet 150 mg kotak/100 23,0 0 23,0 23 0 0 0 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 8.500 Rp -
53 A/GUDANG/DAK/OBAT/0156 Salep 2 - 4 Pot @ 30 gram 34,0 0 34,0 10 24 38 14 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 3.219 Rp 77.256
54 A/GUDANG/DAK/OBAT/0158 sefadroksil 500mg kotak/100 29,0 0 29,0 17 12 19 7 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 38.800 Rp 465.600
55 A/GUDANG/DAK/OBAT/0160 Simvastatin 20 mg kotask/50 39,0 10 49,0 25 24 38 14 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 7.500 Rp 180.000
56 A/GUDANG/DAK/OBAT/0161 Salicyl Bedak kotak 65,0 0 65,0 0 65 104 39 Rp 4.400 Rp 286.000
57 A/GUDANG/DAK/OBAT/0164 Vitamin B Complex Dus 10 strip x 10 140,0
tablet 0 140,0 35 105 168 63 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 6.000 Rp 630.000
58 A/GUDANG/DAK/OBAT/0166 zink syr Botol 77,0 0 77,0 27 50 80 30 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 2.489 Rp 124.450
59 A/GUDANG/DAK/OBAT/0168 Loratadin 10 mg kotak/50 15,0 0 15,0 0 15 24 9 Rp 6.800 Rp 102.000
Antifungi DOEN Kombinasi : Asam benzoat
60 A/GUDANG/DAK/OBAT/0169 Kotak/24 pot 1,0 0 1,0 1 0 0 0 Apotek Pelayanan Rp 124.080 Rp -
6% + asam salisilat 3%
61 A/GUDANG/DAK/OBAT/0171 Furosemid Tab. 40 mg Dus, 20 Strip @ 104,0
tablet 0 4,0 0 4 6 2 Rp 17.600 Rp 70.400
62 A/GUDANG/DAK/OBAT/0172 Kaptopril 25 mg Kotak/100 7,0 0 7,0 0 7 11 4 Rp 7.500 Rp 52.500
63 A/GUDANG/DAK/OBAT/0173 Ketorolac inj 30% kotak/10 ampul 12,0 0 12,0 4 8 13 5 Rawat Inap, UGD, Persalinan Rp 9.230 Rp 73.840
64 A/GUDANG/DAK/OBAT/0174 Loratadine Tab. 10 mg Kotak/50 2,0 0 2,0 0 2 3 1 Rp 6.800 Rp 13.600
65 A/GUDANG/DAK/OBAT/0175 Lidocain Injeksi 2% (HCl) Dus, 100 Ampul @ 1,0
2 ml 0 1,0 0 1 2 1 Rp 89.100 Rp 89.100
66 A/GUDANG/DAK/OBAT/0176 Thiamin HCl Tablet 50 mg Kotak/100 18,0 0 18,0 6 12 19 7 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 23.800 Rp 285.600
67 A/GUDANG/DAK/OBAT/0181 Cyprofloxacin tablet 500 mg (sebagai HCl) Dus, 10 blister @ 20,0
10 tab ss 0 20,0 0 20 32 12 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 26.000 Rp 520.000
68 A/GUDANG/DAK/OBAT/0182 Paracetamol tablet 500 mg Dus, 10 strip @ 1020,0
tablet 15 35,0 35 0 0 0 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 26.400 Rp -
69 A/GUDANG/DAK/OBAT/0186 Atropin Sulfat Inj. Kotak/100 1,0 0 1,0 0 1 2 1 Rp 171.800 Rp 171.800
70 A/GUDANG/DAK/OBAT/0187 Amoksisilin scored 500 mg Kotak/200 0,0 20 20,0 20 0 0 0 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 46.200 Rp -
71 A/GUDANG/DAK/OBAT/0188 Asering Lar. Infus Botol/500 ml 0,0 20 20,0 0 20 32 12 Rp 9.592 Rp 191.840
72 A/GUDANG/DAK/OBAT/0189 Lidocain Injeksi 2% (HCl) Dus, 100 Ampul @ 0,0
2 ml 2 2,0 2 0 0 0 Rawat Inap, UGD, Persalinan Rp 25.410 Rp -
73 A/GUDANG/DAK/OBAT/0037 Chloramex 500 mg Kotak/100 3,0 0 3,0 0 3 5 2 Rp 117.400 Rp 352.200
TOTAL NILAI AKHIR OBAT DAK Rp 16.027.110
1 B/GUDANG/DAK/BMHP/0003 Alkohol Swamb Kotak/100 1 0 1,0 1 0 0 0 UGD Rp 14.635 Rp -
2 B/GUDANG/DAK/BMHP/0004 Aximed paper tape alat ROLL/6pcs 26 0 26,0 0 26 42 16 Rp 21.321 Rp 554.346
3 B/GUDANG/DAK/BMHP/0012 dermafix T 10x25 botol 8 0 8,0 8 0 0 0 Rawat Inap, UGD, Persalinan Rp 13.770 Rp -
4 B/GUDANG/DAK/BMHP/0013 dermafix Non Woven 10x10 Box 10 0 10,0 0 10 16 6 Rp 36.860 Rp 368.600
5 B/GUDANG/DAK/BMHP/0015 Disp. Syringe with Needle 5 cc Pcs 400 0 400,0 0 400 640 240 Rp 1.126 Rp 450.400
6 B/GUDANG/DAK/BMHP/0025 Infus set ANAK Box/100 pcs 100 0 100,0 0 100 160 60 Rp 7.920 Rp 792.000
7 B/GUDANG/DAK/BMHP/0027 Infusion Set Anak/Pediatric (60 drops/ml) Buah 100 0 100,0 0 100 160 60 Rp 8.400 Rp 840.000
8 B/GUDANG/DAK/BMHP/0032 Kasa steril 16 x 16 roll @16 27 0 27,0 0 27 43 16 Rp 7.050 Rp 190.350
9 B/GUDANG/DAK/BMHP/0036 MgSO4 20 % pcs 3 0 3,0 0 3 5 2 Rp 4.120 Rp 12.360
10 B/GUDANG/DAK/BMHP/0038 MgSO4 40 % pcs 4 0 4,0 0 4 6 2 Rp 4.700 Rp 18.800
11 B/GUDANG/DAK/BMHP/0039 Nipro Disp. Syringe with needle 1 cc pcs 200 0 200,0 0 200 320 120 Rp 957 Rp 191.400
12 B/GUDANG/DAK/BMHP/0044 Nipro IV Catheter No. 20 G x 11/4 mm pcs 100 0 100,0 0 100 160 60 Rp 4.818 Rp 481.800
13 B/GUDANG/DAK/BMHP/0059 Masker nebulizer anak set 6 0 6,0 0 6 10 4 Rp 22.391 Rp 134.346
14 B/GUDANG/DAK/BMHP/0060 Masker nebulizer dewasa set 7 0 7,0 0 7 11 4 Rp 22.391 Rp 156.737
15 B/GUDANG/DAK/BMHP/0062 Masker Hijab handloop kotak/50 2 0 2,0 1 1 2 1 UGD Rp 51.500 Rp 51.500
16 B/GUDANG/DAK/BMHP/0066 Foley catheter 2 way 18 box 10 1 0 1,0 0 1 2 1 Rp 96.800 Rp 96.800
17 B/GUDANG/DAK/BMHP/0070 Urine bag steril 2 l pcs 14 0 14,0 0 14 22 8 Rp 5.865 Rp 82.110
18 B/GUDANG/DAK/BMHP/0075 Abate Kg 1 0 1,0 0 1 2 1 Rp 107.525 Rp 107.525

TOTAL NILAI AKHIR BMHP DAK Rp 4.529.074

1 Jumlah Kunjungan Resep

2 Umum
a. Bayar
b. Tidak
3 JKN
4 Jumlah 0

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta Yang Menerima

Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Kepala IFK Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

dr. H. Muhammad Yunus, M. Kes Andi Alfian, S. Si., Apt dr. Hendra Saputra Hamka, S. Ked apt. Harvita Afriyani, S. Far
NIP. 197607092007011011 NIP. 197312221999031003 NIP. 198305282011011006 NIP. 198604062011012010
 Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

Kode : DAU BMHP Bulan : APRIL Jml. PP :1 Jml Poskesdes

Puskesmas : MANDAI Tahun : 2022 Jml. Melapor :1 Jml. Melapor

Stok
Stok Peneri Persed Pemak Stok Permi Pembe
No Kode Obat Nama Obat Satuan Optim Keterangan (Rusak, ED/Sampling, dll) Harga Satuan Sisa Harga
Awal maan iaan aian Akhir ntaan rian
um

1 2 3 4 5 6 7 = 5+6 8 9=7-8 10 11 12 13 14 15 = (9 x 14)

Handscoon biasa S / Sarung Tangan

1 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0020 kotak/50 4 0 4,0 0 4 6 2 Rp 135.000 Rp 540.000
Golden Gloves Powder Free Textured Size S

Handscoon biasa M / Sarung Tangan

2 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0021 Kotak/50 13 0 13,0 0 13 21 8 Rp 135.000 Rp 1.755.000
Golden Gloves Powder Free Textured Size M
Nasal canula dewasa / Nasal Oxygen
3 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0037 pcs 30 0 30,0 0 30 48 18 Rp 7.700 Rp 231.000
Cannula Size L
4 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0073 Chrogut/Chromium Catgut Pcs 24 0 24,0 0 24 38 14 Rp 66.263 Rp 1.590.312
5 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0074 Ciringe Syringes With Needle 1 ml Pcs 300 0 300,0 0 300 480 180 Rp 1.002 Rp 300.600
6 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0075 Ciringe Syringes With Needle 3 ml Pcs 250 0 250,0 0 250 400 150 Rp 905 Rp 226.250
7 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0076 Fresco Plus Antiseptic Hand Rub 500 ml Botol/500 ml 1 0 1,0 0 1 2 1 Rp 68.200 Rp 68.200
Golden Gloves Latex Steril Surgical Gloves
8 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0078 Pasang 45 0 45,0 0 45 72 27 Rp 5.600 Rp 252.000
Powder Free No. 6,5
9 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0081 Nebulizer Mask Size L (Dewasa) Pcs 50 0 50,0 0 50 80 30 Rp 20.000 Rp 1.000.000
Nousmed Infusion Set Type Y Non Air Vent
10 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0082 Pcs 128 0 128,0 128 0 0 0 Rawat Inap, UGD, Persalinan Rp 4.840 Rp -
Luer Slip
Poskesdes, Pustu, Program, Rawat Inap, UGD,
11 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0083 Nousmed Surgical Face Mask Earloop Kotak 15 10 25,0 10 15 24 9 Rp 41.382 Rp 620.730
Persalinan
12 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0084 Nousmed Surgical Face Mask Headloop Kotak 15 10 25,0 0 25 40 15 Rp 41.349 Rp 1.033.725
Sarung Tangan Golden Gloves Powder Free Poskesdes, Pustu, Program, Rawat Inap, UGD,
13 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0085 Kotak/50 Pcs 20 15 35,0 15 20 32 12 Rp 135.000 Rp 2.700.000
Textured Size S Persalinan
14 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0086 Silkpro Pcs 48 0 48,0 0 48 77 29 Rp 44.279 Rp 2.125.392
15 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0087 Nipro Infusion Set Pcs 100 0 100,0 0 100 160 60 Rp 7.128 Rp 712.800

Sarung Tangan Golden Gloves Powder Free Poskesdes, Pustu, Program, Rawat Inap, UGD,
16 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0088 Kotak/50 Pcs 0 15 15,0 15 0 0 0 Rp 135.000 Rp -
Textured Size M Persalinan
17 B/GUDANG/DAK-DAU/BMHP/0089 Nipro IV Catheter No. 22 G x 11/4 mm Pcs 30 0 30,0 0 30 48 18 Rp 4.818 Rp 144.540
Disp. Syringe with Needle 1 ml luer slip
18 B/GUDANG/DAK/BMHP/0018 Pcs 300 300,0 0 300 480 180 Rp 957 Rp 287.100
Tuberculin 26 Gx1/2
TOTAL NILAI AKHIR BMHP DAU Rp 13.300.549

1 Jumlah Kunjungan Resep

2 Umum
a. Bayar
b. Tidak
3 JKN
4 Jumlah 0

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta Yang Menerima

Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Kepala IFK Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

dr. H. Muhammad Yunus, M. Kes Andi Alfian, S. Si., Apt dr. Hendra Saputra Hamka, S. Ked apt. Harvita Afriyani, S. Far
NIP. 197607092007011011 NIP. 197312221999031003 NIP. 198305282011011006 NIP. 198604062011012010
 Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

Kode : COVID-19 OBAT DAN ALAT & BMHP Bulan : APRIL Jml. PP :1 Jml Poskesdes
Puskesmas : MANDAI Tahun : 2022 Jml. Melapor :1 Jml. Melapor

Stok
Stok Peneri Persed Pemak Stok Permi Pembe
No Kode Obat Nama Obat Satuan Optim Keterangan (Rusak, ED/Sampling, dll) Harga Satuan Sisa Harga
Awal maan iaan aian Akhir ntaan rian
um

1 2 3 4 5 6 7 = 5+6 8 9=7-8 10 11 12 13 14 15 = (9 x 14)

C/GUDANG/Covid-
1 Alkohol 70% Liter 11,0 5 16,0 0 16 26 10 Rp 55.000 Rp 880.000
19/ALAT&BMHP/0001
C/GUDANG/Covid-
2 Apron Plastik kotak/50pcs 14,0 0 14,0 0 14 22 8 Rp 209.000 Rp 2.926.000
19/ALAT&BMHP/0004
C/GUDANG/Covid-
3 Baju OK sepasang pcs 8,0 0 8,0 0 8 13 5 Rp 423.500 Rp 3.388.000
19/ALAT&BMHP/0009
C/GUDANG/Covid-
4 Catgut pcs 55,0 0 55,0 24 31 50 19 Rawat Inap, UGD, Persalinan Rp 46.627 Rp 1.445.437
19/ALAT&BMHP/0010
C/GUDANG/Covid-
5 faceshild kuning pcs 3,0 0 3,0 3 0 0 0 Rawat Inap, UGD, Persalinan Rp 253.000 Rp -
19/ALAT&BMHP/0012
C/GUDANG/Covid-
6 face shield pcs 1,0 0 1,0 1 0 0 0 Program Rp 49.500 Rp -
19/ALAT&BMHP/0014
C/GUDANG/Covid- Poskesdes, Pustu, Program, Rawat Inap, UGD,
7 Face mask 3 fly kotak/50 36,0 0 36,0 20 16 26 10 Rp 88.000 Rp 1.408.000
19/ALAT&BMHP/0015
C/GUDANG/Covid- Persalinan
8 Gown Abramed Polyester Pcs 21,0 0 21,0 0 21 34 13 Rp 120.000 Rp 2.520.000
19/ALAT&BMHP/0021
C/GUDANG/Covid-
9 Masker Bedah Ear Loop Kotak 1,0 0 1,0 1 0 0 0 Program Rp 66.000 Rp -
19/ALAT&BMHP/0038
C/GUDANG/Covid-
10 Masker KN95 kotak/10 47,0 0 47,0 2 45 72 27 Program Rp 55.000 Rp 2.475.000
19/ALAT&BMHP/0043
C/GUDANG/Covid-
11 Masker N95 Kotak/20 Pcs 34,0 0 34,0 0 34 54 20 Rp 660.000 Rp 22.440.000
19/ALAT&BMHP/0048
C/GUDANG/Covid-
12 Nurse cup Kotak/100 2,0 0 2,0 0 2 3 1 Rp 85.000 Rp 170.000
19/ALAT&BMHP/0051
C/GUDANG/Covid-
13 Sarung tangan obgyn pcs 5,0 0 5,0 0 5 8 3 Rp 149.490 Rp 747.450
19/ALAT&BMHP/0054
C/GUDANG/Covid-
14 softanol Botol 500 ml 6,0 0 6,0 1 5 8 3 UGD Rp 55.000 Rp 275.000
19/ALAT&BMHP/0060
C/GUDANG/Covid-
15 Stericide Surface Desinfectan Botol/500 7,0 0 7,0 0 7 11 4 Rp 87.120 Rp 609.840
19/ALAT&BMHP/0062
C/GUDANG/Covid-
16 Stericide Surface Desinfectan galon/5 l 1,0 0 1,0 0 1 2 1 Rp 752.400 Rp 752.400
19/ALAT&BMHP/0064
C/GUDANG/Covid-
17 Rapid Antigen (Healgen) kotak/20 12,0 0 12,0 5 7 11 4 Laboratorium Rp 1.980.000 Rp 13.860.000
19/ALAT&BMHP/0070
C/GUDANG/Covid-
18 Handsanitizer 60 ml botol 45,0 0 45,0 0 45 72 27 Rp 10.328 Rp 464.760
19/ALAT&BMHP/0072
C/GUDANG/Covid-
19 Masker Sensi duckbill kotak/50 29,0 0 29,0 0 29 46 17 Rp 132.000 Rp 3.828.000
19/ALAT&BMHP/0077
C/GUDANG/Covid-
20 Masker KF94 kotak/10 9,0 0 9,0 0 9 14 5 Rp 55.000 Rp 495.000
19/ALAT&BMHP/0078
C/GUDANG/Covid-
21 Clodine 500 ml (sabun cuci tangan) botol 3,0 0 3,0 3 0 0 0 Rawat Inap, UGD, Persalinan Rp 88.000 Rp -
19/ALAT&BMHP/0079
C/GUDANG/Covid- Poskesdes, Pustu, Program, Rawat Inap, UGD,
22 handscoon steril 6,5 kotak/50pcs 65,0 0 65,0 65 0 0 0 Rp 5.452 Rp -
19/ALAT&BMHP/0081
C/GUDANG/Covid- Poskesdes, Pustu,Persalinan
Program, Rawat Inap, UGD,
23 handscoen steril 7 pcs 70,0 0 70,0 70 0 0 0 Rp 13.200 Rp -
19/ALAT&BMHP/0082
C/GUDANG/Covid- Persalinan
24 handscoon steril 7,5 pcs 100,0 0 100,0 0 100 160 60 Rp 13.200 Rp 1.320.000
19/ALAT&BMHP/0083
C/GUDANG/Covid- Poskesdes, Pustu, Program, Rawat Inap, UGD,
25 E care Surgical mask 3 ply(tracer) kotak/50 40,0 0 40,0 40 0 0 0 Rp 57.904 Rp -
19/ALAT&BMHP/0084
C/GUDANG/Covid- Persalinan
26 E Care antiseptik Handrub 500 (tracer) botol 43,0 0 43,0 1 42 67 25 Laboratorium Rp 65.400 Rp 2.746.800
19/ALAT&BMHP/0085
C/GUDANG/Covid-
27 Surgical Gown (trecer) set 81,0 0 81,0 0 81 130 49 Rp 108.130 Rp 8.758.530
19/ALAT&BMHP/0086
 C/GUDANG/Covid-
28 Gynecilog Surgical Gloves Pasang 20,0 0 20,0 0 20 32 12 Rp 33.440 Rp 668.800
19/ALAT&BMHP/0089
TOTAL NILAI AKHIR ALAT DAN
Rp 72.179.017
BMHP COVID-19
1 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0005 Becefort Tablet Kotak/100 16,0 20 36,0 28 8 13 5 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 154.843 Rp 1.238.744
2 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0008 Geriavita Botol/30 Tablet 50,0 0 50,0 0 50 80 30 Rp 65.227 Rp 3.261.350
3 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0011 Kloroquin tab Kotak/100 3,0 0 3,0 0 3 5 2 Rp 150.574 Rp 451.722
4 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0014 Oseltamivir 200 Kotak 10 1,0 0 1,0 0 1 2 1 Rp 70.000 Rp 70.000
5 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0020 Pehavral ktk 100 36,0 0 36,0 5 31 50 19 Apotek Pelayanan Rp 98.450 Rp 3.051.950
6 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0022 Salbutamol 4 ktk 100 8,0 0 8,0 0 8 13 5 Rp 11.873 Rp 94.984
7 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0023 Favipiravir tab 4,0 0 4,0 0 4 6 2 Rp - Rp -
8 D/GUDANG/Covid-19/OBAT/0028 Multivitamin Sivit Zinc Botol 30,0 0 30,0 4 26 42 16 Apotek Pelayanan Rp - Rp -
TOTAL NILAI AKHIR OBAT COVID-
Rp 8.168.750
19

1 Jumlah Kunjungan Resep

2 Umum
a. Bayar
b. Tidak
3 JKN
4 Jumlah 0

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta Yang Menerima

Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Kepala IFK Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

dr. H. Muhammad Yunus, M. Kes Andi Alfian, S. Si., Apt dr. Hendra Saputra Hamka, S. Ked apt. Harvita Afriyani, S. Far
NIP. 197607092007011011 NIP. 197312221999031003 NIP. 198305282011011006 NIP. 198604062011012010
 Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

Kode : JKN OBAT DAN ALAT & BMHP Bulan : APRIL Jml. PP :1 Jml Poskesdes :
Puskesmas : MANDAI Tahun : 2022 Jml. Melapor :1 Jml. Melapor :

Stok
Stok Peneri Persed Pemak Stok Permi Pembe
No Kode Obat Nama Obat Satuan Optim Keterangan (Rusak, ED/Sampling, dll) Harga Satuan Sisa Harga
Awal maan iaan aian Akhir ntaan rian
um

1 2 3 4 5 6 7 = 5+6 8 9=7-8 10 11 12 13 Rp 14 15 = (9 x 14)

1 E/GUDANG/JKN/OBAT/0001 Allopurinol 100 mg box 100 8 8,0 8 13 5 Rp 26.086 Rp 208.688

2 E/GUDANG/JKN/OBAT/0003 Asiklovir 200 box 10 10,0 10 16 6 Rp 80.000 Rp 800.000
3 E/GUDANG/JKN/OBAT/0004 Asiklovir 400 box 0,0 0 0 Rp 97.847 Rp -
4 E/GUDANG/JKN/OBAT/0009 Ciprofoxacin 500 mg box 100 20 20,0 3 17 27 10 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 37.851 Rp 643.467
5 E/GUDANG/JKN/OBAT/0010 Etagentamicin 250 box 21 21,0 5 16 26 10 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 54.000 Rp 864.000
6 E/GUDANG/JKN/OBAT/0013 Glukosa larutan 5 % steril Botol 500 ml 0,0 0 0 Rp 7.698 Rp -
7 E/GUDANG/JKN/OBAT/0014 Gentamicin0,1% Salep Tube 35 35,0 35 0 0 0 Rp 4.000 Rp -
8 E/GUDANG/JKN/OBAT/0015 Ibuprofen syr 60 ml dus/100 btl 70 70,0 70 112 42 Rp 4.125 Rp 288.750
9 E/GUDANG/JKN/OBAT/0018 Lidocain comp ktk 30 0,0 0 0 Rp 42.150 Rp -
10 E/GUDANG/JKN/OBAT/0023 Oxitetra 3% salep kulit Tube 50 50,0 50 80 30 Rp 3.000 Rp 150.000
11 E/GUDANG/JKN/OBAT/0025 Paracetamol tab box 100 0,0 0 0 Rp 13.680 Rp -
12 E/GUDANG/JKN/OBAT/0026 Piroxicam 10 mg tab box 100 0,0 0 0 Rp 15.303 Rp -
13 E/GUDANG/JKN/OBAT/0048 Metronidazol 500 mg box 100 3 3,0 3 5 2 Rp 32.450 Rp 97.350
14 E/GUDANG/JKN/OBAT/0050 Metformin 500 mg box 200 3 3,0 3 5 2 Rp 30.188 Rp 90.564
15 E/GUDANG/JKN/OBAT/0053 Ondansentron injeksi box 5 5,0 5 8 3 Rp 75.000 Rp 375.000
16 E/GUDANG/JKN/OBAT/0054 Dexamethason Tab. 0,5 mg Kotak/100 14 14,0 14 0 0 0 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 36.000 Rp -
17 E/GUDANG/JKN/OBAT/0056 Licokalk Kotak/100 10 10,0 10 0 0 0 pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 32.000 Rp -
18 E/GUDANG/JKN/OBAT/0057 Aminofilin Amp Ampul 0,0 0 0 Rp 15.000 Rp -
19 E/GUDANG/JKN/OBAT/0058 Dexamethason Tab. 0,5 mg Kotak/100 0,0 0 0 Rp 11.712 Rp -
20 E/GUDANG/JKN/OBAT/0059 Paracetamol syr Botol 0,0 0 0 Rp 4.054 Rp -
21 E/GUDANG/JKN/OBAT/0060 Amoksisilin syrup Botol 0,0 0 0 Rp 5.315 Rp -
22 E/GUDANG/JKN/OBAT/0061 Calk Kotak/100 0,0 0 0 Rp 14.865 Rp -
23 E/GUDANG/JKN/OBAT/0062 Metil Prednisolon 4 mg Kotak/100 0,0 0 0 Rp 23.423 Rp -
24 E/GUDANG/JKN/OBAT/0063 Vitamin B6 Kotak/100 0,0 0 0 Rp 14.414 Rp -
25 E/GUDANG/JKN/OBAT/0064 Guaifenesin Kotak/100 0,0 0 0 Rp 9.910 Rp -
26 E/GUDANG/JKN/OBAT/0065 Renadinac 25 mg Kotak/100 0,0 0 0 Rp 33.300 Rp -
27 E/GUDANG/JKN/OBAT/0066 Difenhidramin Injeksi 10 mg ampul 0,0 20 32 12 Rp 18.000 Rp 360.000
28 E/GUDANG/JKN/OBAT/0067 Piroxicam 10 mg tab Kotak/100 0,0 0 0 Rp 37.500 Rp -
29 E/GUDANG/JKN/OBAT/0068 Betahistine Kotak/100 0,0 0 0 Rp 23.051 Rp -
30 E/GUDANG/JKN/OBAT/0069 Dexamethason Tab. 0,5 mg Kotak/100 0,0 18 92 147 55 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 11.712 Rp 1.077.504
31 E/GUDANG/JKN/OBAT/0070 Ibuprofen 400 mg Kotak/100 0,0 0 0 Rp 34.955 Rp -
32 E/GUDANG/JKN/OBAT/0071 Prednison tab Kotak/100 0,0 0 0 Rp 13.500 Rp -
33 E/GUDANG/JKN/OBAT/0072 Paracetamol 500 mg Kotak/100 0,0 0 0 Rp 26.757 Rp -
34 E/GUDANG/JKN/OBAT/0073 Biolysin Syrup Botol 0,0 0 0 Rp 18.182 Rp -
35 E/GUDANG/JKN/OBAT/0074 Omeprazol caps Kotak/100 0,0 0 0 Rp 13.694 Rp -
36 E/GUDANG/JKN/OBAT/0075 Paracetamol 500 mg Kotak/100 0,0 0 0 Rp 26.000 Rp -
37 E/GUDANG/JKN/OBAT/0076 Guaifenesin Kotak/100 41 41,0 27 14 22 8 Pustu, Poskesdes, Apotek Pelayanan Rp 17.500 Rp 245.000
38 E/GUDANG/JKN/OBAT/0077 Ceivitron Dos 1 1,0 1 0 0 0 Rp 70.000 Rp -
39 E/GUDANG/JKN/OBAT/0078 Glukosa larutan 5 % steril Botol 0,0 0 0 Rp 15.000 Rp -
40 E/GUDANG/JKN/OBAT/0079 Histigo kap Box/50 0,0 0 0 Rp 34.200 Rp -
TOTAL NILAI AKHIR OBAT JKN Rp 5.200.323
1 F/GUDANG/JKN/BMHP/0001 abb 22 pcs 100 100,0 50 50 80 30 Rawat Inap, Persalinan, UGD Rp 5.500 Rp 275.000
2 F/GUDANG/JKN/BMHP/0003 Bisturi 15 pcs 100 100,0 100 160 60 Rp 1.100 Rp 110.000
3 F/GUDANG/JKN/BMHP/0005 Blood Lancet box 0,0 0 0 Rp 62.700 Rp -
4 F/GUDANG/JKN/BMHP/0009 Jelly USG galon 5 lt 1 1,0 1 2 1 Rp 210.000 Rp 210.000
5 F/GUDANG/JKN/BMHP/0015 Nasal oksigen Canula dewasa pcs 0,0 0 0 Rp 15.400 Rp -
6 F/GUDANG/JKN/BMHP/0016 Nasal Oksigen canula Anak pcs 2 2,0 2 3 1 Rp 25.300 Rp 50.600
7 F/GUDANG/JKN/BMHP/0018 Plesterin Bulat box 0,0 0 0 Rp 27.500 Rp -
8 F/GUDANG/JKN/BMHP/0020 Silk PCS 142 142,0 34 108 173 65 Rawat Inap, Persalinan, UGD Rp 4.500 Rp 486.000
9 F/GUDANG/JKN/BMHP/0029 leukoplast 7,5 x4,5 Roll 0,0 0 0 Rp - Rp -
10 F/GUDANG/JKN/BMHP/0032 Abate sak 25 Kg 0,0 0 0 Rp 2.200.000 Rp -
11 F/GUDANG/JKN/BMHP/0043 Kapas 250 mg 10 10,0 10 16 6 Rp 25.000 Rp 250.000
12 F/GUDANG/JKN/BMHP/0044 Under Pad 0,0 0 0 Rp 50.000 Rp -
13 F/GUDANG/JKN/BMHP/0045 Selection Cateter 0,0 0 0 Rp 10.000 Rp -
14 F/GUDANG/JKN/BMHP/0046 Umbilical Cord isi 50 / umbilical klem 0,0 0 0 Rp 130.000 Rp -
15 F/GUDANG/JKN/BMHP/0047 Tes Kehamilan ULTRA 0,0 0 0 Rp 150.000 Rp -
16 F/GUDANG/JKN/BMHP/0049 Strip Urine 3 Parameter 0,0 0 0 Rp 120.000 Rp -
17 F/GUDANG/JKN/BMHP/0050 Kasa 40 x 80 m 3 3,0 2 1 2 1 Rp 130.000 Rp 130.000
18 F/GUDANG/JKN/BMHP/0051 Abbocath 24 GEA 2 2,0 2 3 1 Rp 250.000 Rp 500.000
19 F/GUDANG/JKN/BMHP/0053 Strip HB Quic Check 5 5,0 5 0 0 0 Rp 450.000 Rp -
20 F/GUDANG/JKN/BMHP/0054 Plaster Coklat 5 5,0 2 3 5 2 Rp 70.000 Rp 210.000
21 F/GUDANG/JKN/BMHP/0055 Strip Gula Darah Nesco 0,0 0 0 Rp 110.000 Rp -
22 F/GUDANG/JKN/BMHP/0056 Strip Uric Acid Nesco 0,0 0 0 Rp 115.000 Rp -
23 F/GUDANG/JKN/BMHP/0057 Strip Cholesterol Nesco 0,0 0 0 Rp 195.000 Rp -
24 F/GUDANG/JKN/BMHP/0058 Strip Urine 10 Parameter 0,0 0 0 Rp 180.000 Rp -
25 F/GUDANG/JKN/BMHP/0059 Umbilical Cord isi 50 Box 0,0 0 0 Rp 175.000 Rp -
26 F/GUDANG/JKN/BMHP/0060 Face Shield Pcs 0,0 0 0 Rp 100.000 Rp -
27 F/GUDANG/JKN/BMHP/0061 3M ESPE FILTEK 7250 BOX 1 1,0 1 0 0 0 Rp 4.000.000 Rp -
28 F/GUDANG/JKN/BMHP/0062 Blood Lancet Dos 0,0 0 0 Rp 20.000 Rp -
29 F/GUDANG/JKN/BMHP/0063 Reagent Gol Darah Anti A Botol 10 ml 0,0 0 0 Rp 110.000 Rp -
30 F/GUDANG/JKN/BMHP/0064 Reagent Gol Darah Anti B Botol 10 ml 0,0 0 0 Rp 110.000 Rp -
31 F/GUDANG/JKN/BMHP/0065 Reagent Gol Darah Anti AB Botol 10 ml 0,0 0 0 Rp 110.000 Rp -
32 F/GUDANG/JKN/BMHP/0066 Reagent Gol Darah Anti D (Rhesus) Botol 10 ml 0,0 0 0 Rp 210.000 Rp -
33 F/GUDANG/JKN/BMHP/0067 Reagent Widal Set 0,0 0 0 Rp 550.000 Rp -
TOTAL NILAI AKHIR BMHP JKN Rp 2.221.600

1 Jumlah Kunjungan Resep

2 Umum
a. Bayar
b. Tidak
3 JKN
4 Jumlah 0

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta Yang Menerima

Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Kepala IFK Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

dr. H. Muhammad Yunus, M. Kes Andi Alfian, S. Si., Apt dr. Hendra Saputra Hamka, S. Ked apt. Harvita Afriyani, S. Far
NIP. 197607092007011011 NIP. 197312221999031003 NIP. 198305282011011006 NIP. 198604062011012010
 PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS MANDAI
Alamat : Jl. Poros Makassar Maros KM. 24 Kel. Bontoa Kec. Mandai Kab. Maros Kota Makassar Sul-Sel

FORM DOKUMENTASI PELAYANAN REKONSILASI OBAT UPT PUSKESMAS MANDAI

NO. 015 Tanggal : 15/3/22 Waktu : 10.35 s.d 10.45 Metode: Lisan
(Lisan/Tertulis/Telepon)

1 Identitas Penanya
Nama : Dg. Sayu No. Telp : 085368621127
Status : Pasien/Keluarga Pasien/Petugas Kesehatan

(……………………………………………………………….)

2 Data Pasien
Umur : 58 th Tahun; 2022Tinggi: 157 Cm ; Berat : 56.Kg; Jenis Kelamin: Perempuan
(laki-laki/perempuan)
Kehamilan : Ya (……………Minggu/Tidak)
Menyusui : ya/Tidak)

3 Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
Kenapa tidak sembuh nyeri lambung saya padahal sudah minum obat magh nya dokter 2 hari yang

V a. Identifikasi Obat f. Stabilitas k. Farmakokinetika

V b.Interaksi Obat V g. Dosis L. Farmakodinamika
c. Harga Obat h. Keracunan M. Ketersediaan Obat
d. Kontra indikasi V i. Efek Samping Obat n. Lain-Lain
V e. Cara Pemakaian j. Penggunaan Terapeutik
4 Jawaban
Kepasien mengenai cara mengkonsumsi obat :
1. Mengkonsumsi obat Antasida 15 menit Sebelum Makan.
2. Mengkonsumsi Meloxicam dan Paracetamol 15 menit Setelah makan.
3. Untu obat Amlodipine bisa diminum di pagi hari atau malam hari, tapi kami sarankan untuk
5 Referensi
Buku ISO Farmakoterapi

6 Penyampaian Jawaban: Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam

Apoteker Yang menjawab : apt. Harvita Afriyani, S. Far
Tanggal : 15 Maret 2022 Waktu : 10.35 s.d 10.45
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon)
NOTE :
 PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS MANDAI
Alamat : Jl. Poros Makassar Maros KM. 24 Kel. Bontoa Kec. Mandai Kab. Maros Kota Makassar Sul-Sel

FORM KONSELING OBAT

Puskesmas : Mandai No :
Hari / Tanggal : Selasa / 15 Agustus 2022
Alamat : Poros Makassar Maros KM. 24

Nama Pasien : Salsabila

Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Lahir / Usia : 19 Tahun
Alamat : Batang Ase
Tanggal Konseling : 15 August 2022
Nama dokter : dr. A. Mudrikah
Diagnosa : Batuk Pilek disertai nyeri

Nama Obat, dosis dan Codein 15 mg / 3 x Sehari / Oral Setelah Makan

:
cara Pemakaian Vitamin Bcompleks / 1 x Sehari / Oral Setelah Makan Malam

Riwayat Alergi : Tidak Ada / Ada

Riwayat Penyakit : Tidak Ada Penyakit Lain / Ada Penyakit Lain

Hamil Trimester : - Anak : -

Kondisi Khusus :
Menyusui : - Lansia : -

Keluhan : Pusing, Nyeri Ulu Hati / Lambung, Nyeri-Nyeri Badan

Pernah konseling : Ya / tidak

Kontrol ulang jika tidak bereaksi setelah minum obat 3 hari, untuk
Tindak Lanjut :
dilakukan pemeriksaan darah rutin / Laboratorium

PASIEN APOTEKER

(Salsabila) apt. Harvita Afriyani, S. Far

NIP. 198604062011012010
 PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS MANDAI
Alamat : Jl. Poros Makassar Maros KM. 24 Kel. Bontoa Kec. Mandai Kab. Maros Kota Makassar Sul-Sel

FORMULIR VISITE ( PEMANTAUAN TERAPI OBAT )

No RM : ……………………………
Ruang Rawatan :……………………………………
Nama Pasien :……………………………………
Umur :……………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………
Berat Badan :……………………………………
Tinggi Badan :……………………………………

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :

RIWAYAT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL :
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT :

HASIL PEMERIKSAAN FISIK :

Pemeriksaan Nilai Normal Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

Pemeriksaan Nilai Normal Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

DIAGNOSIS :
PENGGUNAAN OBAT SAAT INI :

Nama Obat Regimen Indikasi Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

PEMANTAUAN ( S.O.A.P )
Masalah Terkait
Tgl Kondisi Fisik Rekomendasi Ttd Keterangan
Obat (Assasment)
 PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS MANDAI
Alamat : Jl. Poros Makassar Maros KM. 24 Kel. Bontoa Kec. Mandai Kab. Maros Kota Makassar Sul-Sel

LEMBAR SWAMEDIKASI
Nama :……………………………………………………….. Tgl Ke Apotek :…………………………
Umur :……………………………………………………….. Berat Badan :…………………………
Jenis Kelamin : L / P
Alamat :………………………………………………………..

Keluhan Pasien

Usaha yang telah dilakukan untuk

mengatasi keluhan

Riwayat Alergi

Riwayat Penyakit

Riwayat Penggunaan Obat

Assessment :
Nama Obat Indikasi Dosis Aturan Pakai Perhatian Pemakaian

Rekomendasi :

Pasien Apoteker

(…………………………….) (…………………………….)
NIP………………………..