PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JARAI
Jln. Ade Irma Suryani Nasution Telp.(0730) 623377 Pasar Jarai

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 800 / /PKM/Jr//I/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr.ICAH PARAMITRI, M.Kes yang tersebut adalah Dokter
Puskesmas Jarai Kecamatan Jarai Kabupaten Lahat yang dalam hal ini menjalankantugas,mengingat
sumpah dan jabatanyang telah diucapkan, maka dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AYU RISKI SIPTIANI

Umur : 21 TAHUN

Pekerjaan : PERAWAT

Alamat : DESA GUNUNG MEGANG KEC.JARAI KAB.LAHAT

Telah Diperiksa Kesehata nya Dan Dinyatakan :

1.SEHAT/TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : 1. MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan kesehatan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Keterangan :

1.Tinggi Badan : 160 Cm

2.Berat Badan : 60 Kg
3.Tekanan Darah : 110/70Mm/Hg
4.Golongan Darah :A

Jarai , 2020
Dokter tersebut di atas

dr. ICAH PARAMITRI, M.Kes

NIP. 198105112010012003