SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Pegawai : Vera Puspita , S. Kep., Ners
2. NIP : 19940705 2019032012
3. Tempat / Tgl. Lahir : Muara Enim / 05 Juli 1994
4. Jenis Kelamin : Perempuan :
5. Agama : Islam
6. Suku Bangsa : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda (III /A)
8. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 6 Bulan
9. TMT PNS : 1 – 09 - 2021
10. Jenjang Pendidikan Terakhir
Pada SK Pangkat Terakhir : S-1 Keperawatan + Ners Tamat Tahun 2017
11. Jabatan Saat Ini : Perawat Ahli Pertama
12. Jenis Jabatan : Fungsional
13. Unit Kerja : RSUD Empat Lawang
14. NPWP : 90 7188783313000
15. NIK : 1673042801210001

II. DATA KELUARGA

A. Isteri/Suami
a. Isteri/suami sekarang
NAMA PEKERJAAN NRP TANGGAL
1 2 3 4
Lahir : 21-04-1995
Nikah : 07-01-2021
Adytia Wijaya Polri 95040276
Cerai :
Meninggal :

b. Isteri/suami dari perkawinan yang sebelumnya :

NAMA PEKERJAAN NIP TANGGAL
1 2 3 4
 Lahir :
Nikah :
Cerai :
Meninggal :

(1) Bila Isteri/Suami PNS, Tuliskan NIP dan tempat Isteri/Suami bekerja dengan lengkap
(2) Isi yang sesuai

B. Anak

a. Anak yang menjadi tanggungan dalam Daftar Gaji

STATUS LAHIR DARI PERKAWINAN
SEKOLAH
ANAK, NAMA
NO NAMA TGL LAHIR / KULIAH NAMA IBU
AK, AT,
PADA AYAH
AA
1 2 3 4 5 6 7
Belum Adytia
1 Muhammad Azka Alfatih AK 17 03 2022 Vera Puspita
Sekolah Wijaya

(1) Untuk anak yang berumur lebih dari 21 tahun, agar dilampirkan Surat Keterangan Masih
Sekolah/Kuliah

b. Anak yang tidak menjadi tanggungan dalam Daftar Gaji

Tuliskan data seluruh anak yang tidak menjadi tanggungan dalam daftar gaji, termasuk anak
yang telah menikah, talah bekerja, dan telah meninggal dunia.

STATUS LAHIR DARI PERKAWINAN

TGL
NO NAMA ANAK, AK, K/TK B/TB NAMA AYAH NAMA IBU KET
LAHIR
AT, AA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

- - - - - - - -

AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat

K : Kawin TK : Tidak Kawin
B : Bekerja TB : Tidak Bekerja

Keterangan yang saya buat ini sesuai dengan keadaan yang sebenernya dan apabila di kemudian hari
ternyata tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku dan
sanggup mengembalikan semua keterlanjuran pembayaran tunjangan isteri/suami dan atau anak yang
telah saya terima yang sebenarnya bukan hak saya.

Mengetahui, Tebing Tinggi, 08 Desember 2022

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Yang menerangkan,

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty , M.M Vera Puspita, S. Kep., Ns

Nip. 198306012009042002 Nip. 19940705 2019032012