Perihal : Permohonan Izin Apotek

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banyumas
Di Tempat.

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin apotek dengan data-data
sebagai berikut :
1. Pemohon :
Nama Pemohon : Novia Kalista, S.Farm, Apt.
No. SIPA : 19871123/SIPA_33.02/OL/P/IX/2021/0107-1
No. KTP : 3302246311870001
Alamat dan no. Telp : Jl. Sunan Ampel no.47 kedungmalang, 083822777605
Pekerjaan sekarang : Apoteker
NPWP : 35.197.143.7-521.000
2. Apotek :
Nama Apotek : Sejahtera
Alamat : Jl. Sunan Ampel No. 47, Kedungmalang, Sumbang
No. Telp : (0281) 642130
Kecamatan : Sumbang
Propinsi : Jawa Tengah
Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1. Soft File Informasi Lokasi dengan titik koordinat.
2. Denah Bangunan (soft file denah bangunan Apotek dan IMB)
3. Daftar SDM (soft file struktur organisasi, informasi tentang SDM, tugas pokok SDM,
KTP/STRA/SIPA penanggungjawab teknis dan tenaga lain)
4. Daftar sarana, prasarana dan peralatan Apotek
5. Administrasi yang meliputi :
- Soft file SIA lama
- Soft file surat permohonan
- Soft file blangko Apotek
- Soft file format SOP Pelayanan Kefarmasian di Apotek
- Soft file Formulir Apotek
- Soft file Pelaporan terakhir Apotek
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya, kami sampaikan terima kasih.

Purwokerto, 16 September 2021

apt. Novia Kalista, S.Farm.