KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

RESOR OGAN KOMERING ULU
Jalan Kol. Wahab uzir No.1, Batukuning, Baturaja 32121 Baturaja, 4 Januari 2020

Nomor : B/ 15 /I/Kes.3.2/2020/Urkes
Klasifikasi : BIASA
Lampiran :-
Perihal : Permohonan registrasi Klinik di Polres OKU Kepada

Yth. Sekretariat Direktur Jendral

Pelayanan
Kesehatan Kementrian
Kesehatan
Republik Indinesia

di

Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Mas Nura
Asal Instansi : Klinik Polres OKU
Jabatan : Paurkes
Alamat Klinik : Jalan S.Parman No.1 Kemalaraja Kab.OKU

Menimbang surat Edaran Dirjen pelayanan Kesehatan kemenkes RI No.HK.02.02/ii/4392/2020 tentang

registrasi Klinik, maka dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Dirjen Pelayanan Kesehatan
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia untuk melakukan registrasi Klinik kami

Bersama ini kami melampirkan kelengkapan data klinik yang telah diunggah dan telah dimasukan pada
aplikasi Registrasi Fasyankes sebagai berikut :
1. Soft copy Surat izin Operasional Klinik
2. Form Data Dasar Klinik
3. Form Sumber daya manusia (SDM) Klinik
4. Form sarana, prasarana dan alat Kesehatan Klinik

Demikian surat ini kami sampaikan atas bantuanya kami ucapkan terima kasih.

Paraf :
KEPALA KEPOLISIAN
RESOR
1. Konseptor : ...................... OGAN KOMERING ULU
2. Paurkes : ......................

Tembusan : ARIF HIDAYAT RITONGA,

S.I.K., M .H.
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI
NRP 76081027
1. Kapolda Sumsel.
2. Waka Polres OKU.
3. Kasipropam Polres OKU.
4. Kabiddokes Polda Sumsel.