DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS SIMPANG PEMATANG

KECAMATAN SIMPANG PEMATANG
Jl. Kesehatan No. 3 Kp. SimpangPematangKodePos 34698 Telp.
08287012069
Simpang Pematang, 8 Desember 2014
Nomor
: 442/ 1032 /PKM-SP/XII/2014
Lampiran :1 Lembar
Prihal
:Permohonan Permintaan Obat/ Alkes untuk
Pelayanan JKN

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
c/q Kepala Bidang Farmasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Mesuji
DiBrabasan

Dengan Hormat,
I.

Dasar : Stock Obat/ Alat Kesehatan Puskesmas Simpang Pematang untuk Pelayanan

II.

JKN belum tersedia

Atas Dasar Tersebut, maka kami mengajukan permohonan pertambahan obat

III.

Pelayanan Kesehatan Dasar (Daftar Obat Terlampir)

Demikian Permohonan ini kami buat, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan Puskesmas Simpang Pematang

Kecamatan Simpang Pematang

INDAR SULISTIYANTI,SST
NIP.19711007 199012 2002
Tertinggal :
1. Arsip

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS SIMPANG PEMATANG

KECAMATAN SIMPANG PEMATANG
Jl. Kesehatan No. 3 Kp. SimpangPematangKodePos 34698 Telp.
08287012069

Daftar Usulan Obat

Puskesmas Rawat Inap Simpang Pematang Kecamatan Simpang Pematang
Desember 2014
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Nama Obat
Asam traneksamat 500 mg
Asam traneksamat injeksi 100 mg/ml
Betahistin
Domperidone Drop
Duvadilan
Duvadilan injeksi
Fenitoin 100 mg
Gemfibrozil 300 mg
Glimepiride 2 mg
Infuse D40 %
Ketorolac injeksi 30 mg
Klindamisin 150 mg
Kloramfenikol tetes mata
Metronidazol infus 500 mg/100 ml
Serum antibisa polivalen injeksi
Serum anti tetanus injeksi 1500 IU/amp
Siprofloksasin infus 2%
Vaksin Anti rabies

Satuan
tablet
ampul
tablet
botol
tablet
ampul
kaplet
kapsul
tablet
fl
ampul
kapsul
botol
botol
ampul
ampul
botol
paket

Jumlah
200 tablet
20 ampul
200 tablet
12 botol
200 tablet
10 ampul
100 kaplet
200 kapsul
200 tablet
5 fl
20 ampul
200 kapsul
24 botol
20 botol
4 ampul
30 ampul
20 botol
2 paket

No
Na

Satuan

Jumlah

Folley catheter No. 16

Folley catheter No. 18
Gudel karet anak
Gudel karet dewasa
IV Catheter No. 26
IV Catheter No. 28
Jelly
Klem plastik tali pusar
Neck colar
NGT dewasa
Oksigen
Selang oksigen bayi
Selang oksigen dewasa
Selang suction
Silk No. 0
Regulator (humidifyer)

pcs
pcs
pcs
pcs
pcs
pcs
tube
pcs
pcs
pcs
tabung
pcs
pcs
pcs
pcs
pcs

ma
Ala
t
Kes
eha
tan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

5 pcs
5 pcs
2 pcs
2 pcs
10 pcs
10 pcs
3 tube
30 pcs
2 pcs
10 pcs
10 tabung
2 pcs
2 pcs
2 pcs
24 pcs
2 pcs

Pimpinan Puskesmas Simpang Pematang

Kecamatan Simpang Pematang

INDAR SULISTIYANTI,SST
NIP.19711007 199012 2002