PEMERINTAH PROVINSI

LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
Jln. Dr. Susilo No. 44-46 Telp. (0721) 252412, 264091
Teluk Betung Bandar Lampung 35213

MONITORING PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN

SESUAI STANDAR DI PUSKESMAS PADA ERA JKN
TAHUN 2016
Kabupaten/Kota
Nama Sarana

: .............................................................
: .............................................................

Alamat
Sarana
: .............................................................
.............................................................
No. Surat Izin Sarana
: .............................................................
Nama Apoteker
: .............................................................
No. STRA
: .............................................................
No. SIPA
: .............................................................
Nama Direktur/Pemilik Sarana
: .............................................................
Status kepemilikan Sarana
: .............................................................
Jumlah Tenaga dan Kualifikasi
Jumlah Apoteker
: .. orang
Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian
: .. orang
Jumlah Tenaga Non Teknis
: .. orang
Berilah tanda ceklist (V) sesuai keadaan dan kegiatan kefarmasian
No
Pertanyaan
Ya
Tidak
I
PENGELOLAAN SUMBER DAYA
A SUMBER DAYA MANUSIA
a. Apoteker
b. Sarjana Farmasi
c. D3 Farmasi
d. D3 Analisis Farmasi
e. Asisten Apoteker
f. Tenaga Administrasi
B. PRASARANA DAN SARANA
1. Papan Nama
a. Ada papan nama Apotek / IFRS
b. Papan nama terlihat jelas
2. Fasilitas yang tersedia di apotek untuk :
a. Peracikan
b. Penyimpanan
c. Distribusi
d. PIO
e. Produksi
3. Memiliki peralatan penunjang pelayanan
kefarmasian seperti timbangan gram, dan
milligram, mortir-stamper, gelas ukur, corong, rak
alat-alat dan lain-lain
4. Tempat penyimpanan khusus
a. Lemari khusus
b. Lemari narkotika
5. Tersedia kartu stok
6. Tersedia sumber informasi dan literatur PIO
7. Memiliki tempat dan alat untuk mendisplai
informasi obat
8. Tersedia tempat penyerahan obat yang
memungkinkan melakukan aktivitas PIO

Ket

No
Pertanyaan
C. LOGISTIK
Ketersediaan Obat
a. Selalu ada
b. Tidak selalu ada
D. ADMINISTRASI
1. Administrasi umum, seperti :
a. a. memiliki pencatatan dan pengarsipan
pelaporan narkotika,
psikotropika dan obat generik
b. pencatatan Penerimaan / pengeluaran obat
c. Penyimpanan menggunakan kartu stok atau
komputer
2. Administrasi untuk resep, seperti :
a. Pencatatan jumlah resep berdasarkan pasien
(umum,
miskin, asuransi)
b. Penyimpanan bendel resep harian dengan
teratur selama 3
tahun
c. Pemusnahan resep yang dilengkapi berita
acara
II
PELAYANAN FARMASI KLINIK
1. Pemeriksaan kelengkapan resep
a. Dilakukan oleh Apoteker
b. Dilakukan oleh Tenaga Teknis Kefarmasian
c. Dilakukan oleh lain-lain
2. Pemeriksaan Keabsahan Resep
a. Dokter Penulis Resep
b. Penderita/pasien
c. Obat
3. Pemeriksaan Obat
a. Memeriksaan ketersediaan obat
b. Memeriksaan kualitas fisik obat
c. Memeriksa tanggal kedaluarsa
4. Peracikan Obat
a. Dilakukan oleh Apoteker
b. Dilakukan oleh Tenaga Teknis Kefarmasian
c. Dilakukan oleh lain-lain
5. Pemeriksaan hasil peracikan
a. Dilakukan oleh Tenaga Farmasi
b. Dilakukan oleh lain-lain
6. Penyerahan obat menggunakan etiket
III EVALUASI KEGIATAN
1. Hal yang dievaluasi
a. melakukan evaluasi yang meliputi SDM,
pengelolaan sediaan farmasi, pelayanan farmasi
klinik,mutu pelayanan
b. melakukan evaluasi yang meliputi sebagian
dari poin a
c. belum melakukan evaluasi
2. Pengukuran capaian pelayanan
a. dilakukan pengukuran capaian pelayan melalui
survey kepuasan konsumen dan menyediakan
kotak saran serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut
b. dilakukan pengukuran capaian pelayan melalui
survey kepuasan konsumen dan menyediakan
kotak saran dan tidak dilakukan evaluasi
c. belum melakukan pengukuran capaian
pelayanan

Ya

Tidak

Ket

Catatan Petugas Monitoring :

Saran :

., ...2016
Apoteker

Petugas Monitoring,
1.

., .
2.
, .
( ..)
3. .,