PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAHENING
Jl. Raya Sukahening No. 105 Telp. (0265) 420296
Email : pkm.sukahening@gmail.com
Kecamatan Sukahening - 46154

Perihal : Permintaan Dokumen Rekam Medis

Lampiran: 1 (satu)
Kepada :
Yth. Kepala Sub Bagian Tata Usaha
UPT Puskesmas Sukahening
Di
Sukahening

Dengan hormat,

Sehubungan dengan ketersediaan yang semakin berkurang, kami dari Unit Pelayanan
Pendaftaran bermaksud untuk mengajukan permohonan permintaan Dokumen Rekam Medis.
Mengingat sangat diperlukannya tambahan barang tersebut untuk kelancaran pelayanan
di UPT Puskesmas Sukahening.
Demikian surat permintaan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sukahening, Mei 2018

Petugas Rekam Medis

Lucya Tulus, A.Md. RMIK

No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Cover Rekam Medis :
- Kartu Status pasien
2 rim 1 bindel
- Catatan Dokter
- Catatan Keperawatan
2. Formulir Pemeriksaan penunjang 1 rim RM.02.03
3. Formulir Kesehatan Gigi dan 1 rim RM.02.04
Mulut
4. Formulir Catatan Dokter Gigi 1 rim RM.02.05
5. Formulir Catatan Keperawatan 1 rim RM.02.06
Gigi
6. Formulir Balita Sakit Umur 2 1 rim RM.02.07
Bulan sampai 5 tahun
7. Formulir Pencatatan Bayi Muda 1 rim RM 02.08
Umur Kurang dri 2 bulan
8. Formulir Deteksi Dini Tumbuh 1 rim RM.02.09
Kembang Anak
8. Formulir Kartu Status Peserta 1 rim RM.02.10
KB