Persyaratan Administrasi Menjadi Provider Sebagai Dokter Praktik Perorangan BPJS

Kesehatan menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 7 Tahun 2021 Tentang

Perubahan Kempat Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional, dengan melampirkan antara
lain:
- Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala Cabang Kantor BPJS Kesehatan
Jl. Dharmahusada Indah No. 2 Surabaya Telp. 031-5947747 ext. 123 (Proposal
Pengajuan) dengan mencantumkan alamat email dan no HP
- Fotocopy Surat Ijin Praktik (SIP) Dokter yang masih berlaku di tempat praktek
- Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama dokter
- Perjanjian kerja sama (MOU) dengan jejaring :
a. Penunjang diagnostik dengan Laboratorium setempat, melampirkan Ijin
Laboratorium
b. Pelayanan Obat dengan Apotek setempat, melampirkan SIA dan SIPA
c. Pelayanan Kebidanan dan Neonatal dengan BPM/BPS setempat, melampirkan
SIPB, dan nomor rekening bidan
- Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional bermaterai Rp. 10.000,-
- Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Dokter
- Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan Dokter
- Fotocopy halaman depan buku rekening Dokter
- Company Profile Dokter (foto tempat praktek, denah lokasi praktek)

NB : Selain hardcopy Calon FKTP agar menyerahkan juga semua berkas diatas dalam bentuk softcopy pdf
Bila terdapat hal yang ingin ditanyakan bisa menghubungi, Sdri. Putri (Staf PFKP BPJS Kesehatan KCU
Surabaya) No. HP 08113338485