FORMULIR PELAYANAN

INFORMASI OBAT
KLINIK ASY-SYIFA KU BULUKUMBA

No. Tanggal : Waktu:

Metode : Lisan/Tertulis/Telepon*
1. Identitas
Nama :
No.Telp :
Status :

2. Data Pasien
Umur :
Tinggi :
Berat :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Kehamilan : Ya ( minggu)/ Tidak*
Menyusui : Ya/Tidak*
3. Pertanyaan

Jenis Pertanyaan :
 Identifikasi Obat  Stabilitas  Farmakokinetika
 Interaksi Obat  Dosis  Farmakodinamika
 Harga Obat  Keracunan  Ketersediaan obat
 Kontraindikasi  ESO  Lain-lain
 Cara Pemakaian  Terapeutik ............

4. Jawaban

5. Referansi

6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 Jama/Lebih dari 24 jam

Apoteker :
Tanggal : Waktu :
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon*
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR KONSELING
KLINIK ASY-SYIFA KU BULUKUMBA

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Tanggal Konseling :
Diagnosa :

Hasil Lab :

Nama Obat :
Dosis :
Cara Pemakaian :
Riwayat Alergi :
Keluhan :

Status Konseling : Pernah Sebelumnya/Tidak Pernah*

Tindak Lanjut :

Paseien Apoteker

( ) ( )
 FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT
KLINIK ASY-SYIFA KU BULUKUMBA
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No.Telepon :
Identifikasi
No. Tanggal Catatan Pengobatan Terapi Rekomendasi
Masalah Obat
 FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)
KLINIK ASY-SYIFA KU BULUKUMBA

Informasi Obat ESO

Informasi Pasien
N Obat Pemberian Nama
Nama Bentuk No. Tanggal Tanggal Riwayat
O Jenis Yang Tanggal Tanggal Deskripsi Pelapor
Nama Usia Obat Sediaan Batch Cara Dosis Mulai Akhir ESO
Kelamin digunakan Mulai Akhir