Nama

: Muh. Iffat F.

Jenis Kelamin

: Laki Laki

Alamat

: Jl. Wasale 1 No. 14

Tlp

: 081342512216

Dikirim

: Ino Awan

Diagnosa

: Pendarahan Saluran Cerna

Umur

: 6 bulan 27 hari

Bangsa Suku

: Bugis

Lahir Tgl

: 4-11-2012

BB

: 2600 gr

PB

: 48cm

Cukup /Kurang Bulan : Cukup bulan

Rumah / RB / RS

: RBI Budi Mulia

Susah Biasa
Ditolong Oleh

: Dr. Bidan Dukun

Agama

: Islam

Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu Penderita

Lamanya penyakit : 1 hari
Keluahan Utama : Muntah
Anamnesis Terpimpin: Muntah (+) dialami sejak 6 jam SMRS tidak menyemprot, isi sisa susu frekuensi >
10 x, demam (+) kejang (-) dialami SMRS,batuk (-), lendir (-), sesak (-)
Anak mau minum susu
BAB biasa kuning
BAK lancar kuning

Riwayat alergi (-)

Mengamati tangan : 3 bulan

Meraih benda : 3 bulan
Tengkurap sendiri : 4 bulan
Satu suku kata : belum
Menunjuk satu gambar : belum
Gigi pertama : belum

MAKANAN : (-)
ASI : PERNAH, SAMPAI UMUR 3 HARI
EKSKLUSIF/TIDAK EKSKLUSIF
STATUS IMUNISASI
IMUNISASI
BCG
HEP B
POLIO
DPT
HPV
CAMPAK
HIB
PCV
INFLUENZ
A
MMR
TIFOID
HEP A
VARISELL
A
LAIN-LAIN

BELUM
PERNA
H

BOOSTER
18 BLN2THN

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA

Difteri (-)

Varicella (-)

Tetanus (-)

Diare (-)

BIAS

Pertussis (-)

Kejang (-)

Demam Typhoid (-)

Hepatitis (-)

TBC (-)

Morbili (-)

Asma bronchiale (-)

Malaria (-)

Ikterus Neonatorum (-)

Lain Lain

Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikomsumsi) :

Nama obat

Dosis

Waktu Penggunaan

ANAK (ke 1 dari 1 anak) keguguran kali

NO

SEX

1
2
3
4
5

TGL
LAHIR
04/11/20
12

SEHAT/SAKIT
APA

KARE
NA

PENDERITA

AYAH

IBU

Nama : Muh. Raihan

Nama : Erni

Umur : 31 tahun

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : karyawan

Pekerjaan : Perawat

Pendidikan terakhir : S1

Pendidikan terakhir : S1

KESEHATAN
Ayah :
Ibu :
Keluarga lain:

SEHAT

PEDRIGREE

Masuk bagian anak ke 1

kali

Tanggal 1-6-2013

jam 16.04

Meninggal tanggal

jam

Pulang tanggal

jam

Sembuh / tidak sembuh / permintaan / pindah ke

Dirawat selama
DIAGNOSIS

bulan
NO. Code :

1.
2.
3.
4.

Dokter Penanggung jawab, tanda tangan :

Dr. Setia Budi, SpA(K)
Dr. Julius Roma, SpA(K)
Dokter (PPDS) :

hari

jam

PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS ANAK

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA
Nama : Muh. Iffat Fadlan
Ruangan : LT.4 AB
No. Rekam Medis : 612113
Sex : L
Tgl Lahir : 4/11/2013
BB : 2,5 kg
PB/TB : 5,4 cm
LLA : 8 cm
CN : 40-41 cm
Lingkar Kepala : 41 cm
Lingkar Dada : 35 cm
Lingakar Perut : 31 cm
BB/TB : TERLETAK ANTARA-2 SD SAMPAI 2 SD (GIZI BAIK)
TB/U : TERLETAK ANTARA- 2 SD SAMPAI 2 SD (NORMAL)
BB/U : TERLETAK ANTARA -2 SD SAMPAI 2 SD (GIZI BAIK)
Status Gizi : Gizi Baik
K.U : sakit sedang / gizi baik / sadar GCS 15 (E4M6V5)
Tekanan darah : 90/60
Nadi : 132 x/mnt
Pernapasan : 40 x/mnt
Suhu : 37,9 C
Pucat : (-)

sianosis (-)

Ikterus : (-)

Turgor : Baik

Tonus : normal

Kulit : skar BCG (-)

Edema : (-)
Kepala : mesosefal, normosefal
Muka : simetris kiri=kanan
Rambut : hitam, lurus, sukar dicabut
Ubun-ubun besar : menutup(-), menonjol (-), cekung (-)
Telinga : ottorhea (-)
Mata : konjungtivitis (-), cekung (-)
Hidung : rinnorhea (-)
Bibir : kering (-)
Lidah : kotor (-)
Mulut : stomatitis (-), caries (-)
Gigi :

Tenggorok : hiperemis (-)

Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
Leher : kaku kuduk (-)

THORAKS
Bentuk : simetris kiri = kanan
Payudara : tdak ada kelainan
Jantung :
PP : ictus cordis tidak tampak
PR : thrill (-)
PK : batas atas ICS III kiri
Batas kiri LN. Midclavicularis kiri

Batas kanan LN. Midclavicularis kanan

PD : BJ I/II murni reguler, bising (-)
Paru:
PP : simetris kiri = kanan
PR : sela iga kiri = kanan
PK : sonor kiri = kanan
BP : bronkovesikuler
PD : ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen :
PP : datar, ikut gerak napas
PD : peristaltik (+) kesan normal
PR :
Lien : Tidak teraba
Hati : Tidak teraba
Massa : tumor (-)
PK : timpani (-)

Kelenjar limfa : tidak ada pembesaran

Alat kelamin : tidak ada kelainan
Status pubertas : A1G1P1
Anggota gerak : tidak ada kelainan

Kol. Vertebralis : scolitis (-), gibbus (-)

Refleks fisiologis : KPR +/+

BPR +/+

APR +/+

TPR +/+

kesan normal

Refleks patologik : (-)

RINGKASAN
Riwayat penyakit : anak laki-laki 6 bulan 27 hari masuk rumah sakit dengan keluhan utama muntah sejak
6 jam SMRS,tidak menyemprot, isi sisa susu, frekuensi > 10x.
Deman (+), kejang (-), batuk (-), sesak (-), anak mau minum susu.
BAB :biasa, kuning
BAK : kesan cukup, kuning.

Pemeriksaan fisik :
K.U: sakit sedang,/ gizi baik / sadar, GCS 15 (E4M6V5)
T : 90/60

P : 80x/menit

N : 137 x 1 menit

S : 37,9 C

Ubun-ubun cekung (-) bibir kering (-)

Mata cekung (-)

turgor baik

Paru : retraksi (-)

BP : bronkovesikuler
BT : ronkhi -/Wheezing -/-

Jantung : BJ I/II murni reguler

Bising (-)

Abdomen : peristaltik (+) kesan normal

Hepar & lien tidak teraba
OGT : kecoklatan,volume kurang lebih 3 ml

Skor dehidrasi : KU : 2, MT : 1, MLT : 1, T : 1, N : 2, P : 2 ( 9)

LABORATORIUM :
DIAGNOSA KERJA :
1.PERDARAHAN SALURAN CERNA.
2. DEHIDRASI RINGAN SEDANG.

FOLLOW UP
RENCANA DAN CATATAN
PERKEMBANGAN DAN
PELAYAN TERINTEGRASI
Ruangan : LT.III AB

Nama
: Muh. Iffat Fadhan
Tgl. Lahir : 4/11/2012
No. RM : 612113
Halaman ke : 1
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TIDAK LANJUT

Tgl/Jam

Profesi/Bagi
an

01/06/20
13
07.00

Pediatri

02/06/20
13
07.00

Pediatri

CATATAN PERKEMBANGAN
S (Subjective) O (Objective)
P (Planning)
A (Assesment)
S : Mentah (-)
R/ UVFD Asering 16 tts/
Demam (+), Kejang (-)
mnt
Batuk (-), Lendir (-), Sesak (-)
Omeprazole 6 mg / 24 jam
BAB : biasa, kuning
/ IV
BAK : lancar, kuning
NGT dekompresi
Stop intake oral
O : KU : lemah
T : 90/60 mmHg
P : 40
x/menit
N : 132 x/menit
S : 37,9
C
Periksa:
Ubun ubun cekung (-) bibir
Darah rutin, urin rutin,
kering (-)
feses rutin, elektrolit
Mata cekung (-)
Turgor darah, GDS, PT, APTT.
baik
Paru : retraksi (-)
BP : bronkovesikuler
BT : ronchi -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler
Bising (-)
Abdomend : peristaltik (+) kesan
normal
Hepar dan lien tidak
teraba
NGT : kecoklatan, vol. 3 ml
Skor dehidrasi : KU : 2
T:1
MT : 1
N:2
MLT : 1
P:2

Menolak D/ pemasangan
NGT

R/ UVFD Asering 16 tts/

Tanda
Tangan
dan Nama
Jelas

S : Mentah (-)
Demam (+), Kejang (-)
Batuk (-), Lendir (-), Sesak (-)
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning

mnt
Omeprazole 6 mg / 24 jam
/ IV
NGT dekompresi
Stock intake oral
Lingkar perut / 6 jam

O : KU : lemah
T : 90/60 mmHg
P : 30
x/menit
N : 120 x/menit
S : 38,6
C
Ubun ubun cekung (-) bibir
kering (-)
Mata cekung (-)
Turgor
baik

18.00

03/06/20
13
07.00

Dokter
Anak

Dokter
Anak

Paru : retraksi (-)

BP : bronkovesikuler
BT : ronchi -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler
Bising (-)
Abdomend : peristaltik (+) kesan
normal
Hepar dan lien tidak
teraba
NGT : kecoklatan, vol. 3 ml
Skor dehidrasi : KU : 2
T:1
MT : 1
N:2
MLT : 1
P:2

9
A / perdarahan saluran cerna
Dehidrasi ringan sedang
OGT : cairan kuning 8 cc
Berisi cairan kecoklatan (+)

R/ UVFD Asering 16 tts/

mnt
Omeprazole 6 mg / 24 jam
/ IV
NGT dekompresi
Stop intake oral
Lingkar perut / 6 jam
IVFD Asering 16 tts/mnt di
ganti dengan IVFD
Dextrose 5% 12 tts/mnt via
infus
Omeprazole 6 mg / 24
jam /IV
NGT dekompresi
Stop intake oral
Periksa : darah rutin

S : Mentah (-)
Demam (+), Kejang (-)

PT-APTT

Batuk (-), Lendir (-), Sesak (-)

BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning

04/06/20
13
07.00

Dokter
Anak

O : KU : lemah
T : 106/60 mmHg
P : 34
x/menit
N : 136 x/menit
S:
38,8 C
Ubun ubun cekung (-) bibir
kering (-)
Mata cekung (-)
Turgor
baik
Paru : retraksi (-)
BP : bronkovesikuler
BT : ronchi -/Wheezing -/-

Konsul nutrisi metabolik u/

nutrisi parenteral