SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN FKTP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................

Nama FKTP : ..............................................................

Jabatan : ..............................................................

Dengan ini menyatakan berkomitmen memberikan pelayanan kepada peserta Jaminan Kesehatan
Nasional sebagai berikut :

1. FKTP buka sesuai dengan jam operasional yang tertera pada perjanjian kerja sama. Apabila
FKTP tidak operasional maka dapat berkoordinasi dengan FKTP lain dalam hal pengalihan
pasien sementara (pasien tidak dikenakan iur biaya).
2. Tidak melakukan pungutan bayaran tambahan kepada peserta JKN di luar ketentuan yang
berlaku.
3. Melayani seluruh peserta sesuai indikasi medis serta tidak membedakan pelayanan terhadap
pasien peserta JKN maupun pasien umum.
4. Menyediakan ruang perawatan untuk peserta JKN tanpa adanya jenis kelas perawatan (kelas
rawat sama) dan batasan kuota (bagi FKTP dengan tempat perawatan).
5. Selama jam buka operasional, FKTP akan menyediakan Dokter Umum sesuai dengan Surat
Izin Praktek (SIP) terdaftar. Dalam hal dokter umum berhalangan hadir, maka dapat digantikan
dengan dokter umum lain dengan terlebih dahulu menginformasikan kepada BPJS Kesehatan.
6. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta selain Peserta terdaftar yang mengalami
kegawatdaruratan medis atau berada diluar wilayah tempat Peserta terdaftar paling banyak 3
(tiga) kali kunjungan dalam waktu paling lama 1 (satu) bulan
7. Menyediakan pelayanan Laboratorium tingkar pratama
8. Menggunakan aplikasi Primary Care (P-Care) secara rutin dalam pelayanan peserta di FKTP
maupun dalam merujuk ke FKRTL.
9. Bagi FKTP yang peserta terdaftar nya sudah melebihi 10.000 peserta terdaftar, maka wajib
membuka 2 poli pelayanan pada jam pelayanan yang sibuk.
10. Jika peserta yang terdaftar ada yang telah terdiagnosa Penyakit Hipertensi dan Diabetes
Mellitus maka FKTP wajib membentuk minimal 1 Klub Prolanis .
11. Melaksanakan pelayanan rujukan berdasarkan rujukan kompetensi dan berjenjang serta
mengelola peserta Program Rujuk Balik (PRB) sesuai ketentuan yang berlaku.
12. Menjaga rasio rujukan dibawah 15%

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

..........................................,...........

Materai
Rp. 6000,-

.....................................................
.....................................................