PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………..

Jabatan : ……………………………..

Nama FKTP : ……………………………..

Dengan ini menyatakan pada tanggal …….. bulan……. tahun 2023 jumlah dokter di (Nama FKTP)
adalah dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Dokter Dokter Umum/ Masa Berlaku SIP Keterangan (pilih salah satu)
Dokter Gigi
1. Dokter Umum Tetap / Bertambah / Berkurang /
Cuti / Diklat

2. Dokter Umum Tetap / Bertambah / Berkurang /

Cuti / Diklat

3. Dokter Umum Tetap / Bertambah / Berkurang /

Cuti / Diklat

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat penambahan atau
pengurangan ataupun perubahan jumlah dokter yang berdampak pada pembayaran Kapitasi.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat di pertanggung
jawabkan.

Dokter Penanggung Jawab/Pimpinan/Kepala ………..

TTD & STEMPEL

(Tidak perlu materai)

(………...Nama Lengkap………….)