Nomor : ……………….

, 12 Juli 2023
Lampiran : Satu berkas
Hal : Permohonan Perpanjangan Kerja Sama Tahun 2023

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Gunungsitoli

di

Gunungsitoli

Sehubungan dengan surat dari Kepala BPJS Kesehatan Nomor 595/I-13/0723

tentang Perpanjangan Kerja Sama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Tahun
2023, maka bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan kerja sama
tahun 2023 untuk masa perjanjian kerja sama tahun 2024. Bersama ini kami lampirkan
berkas-berkas persyaratan yaitu :

1. Berkas Mutlak :
a. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha) Puskesmas.
b. Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin
Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain.
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika
diperlukan).
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan
Kesehatan Nasional meliputi Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang
berlaku.
e. Sertifikat Akreditasi (apabila belum ada dapat disusulkan).
f. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes.
g. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara
Kapitasi
2. Berkas Pendukung :
a. SK Pengangkatan Kepala Dinas Kesehatan.
b. Struktur Organisasi dan Tata Kerja.
 c. Sertifikat Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter), seperti Sertifikat Kedokteran
Keluarga/Primary Care, Sertifikat pelatihan medis endokrin, Sertifikat pelatihan
medis hipertensi, Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis,
Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya (Misal : ATLS, BLS-
ACLS, EIMED dll).
d. Penghargaan/Prestasi Puskesmas, seperti Akreditasi, Penghargaan dari
Kemenkes, Penghargaan dari BPJS Kesehata dan Penghargaan lain-lain.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.

Pimpinan Puskesmas

(………………………………..)