Hal : Permohonan Pantee Bidari, 29 September 2023

Kepada Yth,
Bapak Pj. Bupati Aceh Timur
Di -
Idi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Habibah, Amd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Bandroeng, 29-11-1991
Pendidikan/Jurusan : D-III / Kebidanan
NIK : 1103076911910001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Haji Ismail Desa Matang Kruet
Kecamatan Pantee Bidari Kabupaten Aceh Timur
Hp / Telepon : 082240642276

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2023 dalam
Jabatan Terampil - Bidan dengan penempatan tugas pada UPTD. Puskesmas Pantee Bidari

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan
untuk kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Surat lamaran ditujukan kepada PJ.Bupati Aceh Timur
3. Pas foto formal berlatar belakang berwarna merah;
4. Scan Ijazah sesuai jenjang formasi yang dilamar
5. Scan Transkip Nilai sesuai jenjang formasi yang dilamar;
6. Scan Surat Pernyataan 5 poin;
7. Scan Surat Keterangan Aktif Bekerja saat mendaftar pada Instansi Pemerintah yang
dilamar yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja paling sedikit 2 (dua) tahun
secara terus menerus
8. Scan Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani
oleh Pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua) tahun;
9. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) bukan internship yang masih berlaku pada saat
pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada STR;

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabul hendaknya
dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

HABIBAH, Amd.Keb
Hal : Permohonan Pantee Bidari, 29 September 2023
Kepada Yth,
Bapak Pj. Bupati Aceh Timur
Di -
Idi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Mutia Sari, Amd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Ulee Atueng, 12-09-1995
Pendidikan/Jurusan : D-III / Kebidanan
NIK : 11031152209950001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Abah Krueng Desa Meunasah Tunong
Kecamatan Pantee Bidari Kabupaten Aceh Timur
Hp / Telepon : 082366180815

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2023 dalam
Jabatan Terampil - Bidan dengan penempatan tugas pada UPTD. Puskesmas Pantee Bidari

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan
untuk kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Surat lamaran ditujukan kepada PJ.Bupati Aceh Timur
3. Pas foto formal berlatar belakang berwarna merah;
4. Scan Ijazah sesuai jenjang formasi yang dilamar
5. Scan Transkip Nilai sesuai jenjang formasi yang dilamar;
6. Scan Surat Pernyataan 5 poin;
7. Scan Surat Keterangan Aktif Bekerja saat mendaftar pada Instansi Pemerintah yang
dilamar yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja paling sedikit 2 (dua) tahun
secara terus menerus
8. Scan Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani
oleh Pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua) tahun;
9. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) bukan internship yang masih berlaku pada saat
pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada STR;

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabul hendaknya
dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

MUTIA SARI, Amd.Keb

Hal : Permohonan Pantee Bidari, 29 September 2023
Kepada Yth,
Bapak Pj. Bupati Aceh Timur
Di -
Idi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fantri Darniati, Amd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Blang Gleum, 20-06-1989
Pendidikan/Jurusan : D-III / Kebidanan
NIK : 1103026006890001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tualang Desa Pucok Alue II
Kecamatan Simpang Ulim Kabupaten Aceh Timur
Hp / Telepon : 085296962005

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2023 dalam
Jabatan Terampil - Bidan dengan penempatan tugas pada UPTD. Puskesmas Pantee Bidari

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan
untuk kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Surat lamaran ditujukan kepada PJ.Bupati Aceh Timur
3. Pas foto formal berlatar belakang berwarna merah;
4. Scan Ijazah sesuai jenjang formasi yang dilamar
5. Scan Transkip Nilai sesuai jenjang formasi yang dilamar;
6. Scan Surat Pernyataan 5 poin;
7. Scan Surat Keterangan Aktif Bekerja saat mendaftar pada Instansi Pemerintah yang
dilamar yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja paling sedikit 2 (dua) tahun
secara terus menerus
8. Scan Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani
oleh Pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua) tahun;
9. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) bukan internship yang masih berlaku pada saat
pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada STR;

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabul hendaknya
dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

FANTRI DARNIATI, Amd. Keb

 Hal : Permohonan Pantee Bidari, 29 September 2023
Kepada Yth,
Bapak Pj. Bupati Aceh Timur
Di -
Idi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maulana Ridha, Amd.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Grong-grong, 13-01-1988
Pendidikan/Jurusan : D-III / Kebidanan
NIK : 1103111301880002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Teumpok Teungoh Desa Grong-grong
Kecamatan Pantee Bidari Kabupaten Aceh Timur
Hp / Telepon : 085296872182

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2023 dalam
Jabatan Terampil - Bidan dengan penempatan tugas pada UPTD. Puskesmas Pantee Bidari

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan
untuk kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Surat lamaran ditujukan kepada PJ.Bupati Aceh Timur
3. Pas foto formal berlatar belakang berwarna merah;
4. Scan Ijazah sesuai jenjang formasi yang dilamar
5. Scan Transkip Nilai sesuai jenjang formasi yang dilamar;
6. Scan Surat Pernyataan 5 poin;
7. Scan Surat Keterangan Aktif Bekerja saat mendaftar pada Instansi Pemerintah yang
dilamar yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja paling sedikit 2 (dua) tahun
secara terus menerus
8. Scan Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani
oleh Pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua) tahun;
9. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) bukan internship yang masih berlaku pada saat
pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada STR;

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabul hendaknya
dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

MAULANA RIDHA, Amd.Kep

Hal : Permohonan Pantee Bidari, 29 September 2023
Kepada Yth,
Bapak Pj. Bupati Aceh Timur
Di -
Idi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erna Julina, Amd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Nibong, 14-07-1994
Pendidikan/Jurusan : D-III / Kebidanan
NIK : 1103095407940004
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Petua Cut Desa Pucok Alue Barat
Kecamatan Simpang Ulim Kabupaten Aceh Timur
Hp / Telepon : 085296962005

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2023 dalam
Jabatan Terampil - Bidan dengan penempatan tugas pada UPTD. Puskesmas Pantee Bidari

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan
untuk kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Surat lamaran ditujukan kepada PJ.Bupati Aceh Timur
3. Pas foto formal berlatar belakang berwarna merah;
4. Scan Ijazah sesuai jenjang formasi yang dilamar
5. Scan Transkip Nilai sesuai jenjang formasi yang dilamar;
6. Scan Surat Pernyataan 5 poin;
7. Scan Surat Keterangan Aktif Bekerja saat mendaftar pada Instansi Pemerintah yang
dilamar yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja paling sedikit 2 (dua) tahun
secara terus menerus
8. Scan Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani
oleh Pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua) tahun;
9. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) bukan internship yang masih berlaku pada saat
pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada STR;

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabul hendaknya
dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ERNA JULINA, Amd. Keb

Hal : Permohonan Pantee Bidari, 29 September 2023
Kepada Yth,
Bapak Pj. Bupati Aceh Timur
Di -
Idi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Farnila, Amd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Meunasah Teungoh, 09-12-1990
Pendidikan/Jurusan : D-III / Kebidanan
NIK : 1103114912900002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Pante Bidari Desa Meunasah Teungoh
Kecamatan Pante Bidari Kabupaten Aceh Timur
Hp / Telepon : 085358827560

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2023 dalam
Jabatan Terampil - Bidan dengan penempatan tugas pada UPTD. Puskesmas Pantee Bidari

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan
untuk kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Surat lamaran ditujukan kepada PJ.Bupati Aceh Timur
3. Pas foto formal berlatar belakang berwarna merah;
4. Scan Ijazah sesuai jenjang formasi yang dilamar
5. Scan Transkip Nilai sesuai jenjang formasi yang dilamar;
6. Scan Surat Pernyataan 5 poin;
7. Scan Surat Keterangan Aktif Bekerja saat mendaftar pada Instansi Pemerintah yang
dilamar yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja paling sedikit 2 (dua) tahun
secara terus menerus
8. Scan Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani
oleh Pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua) tahun;
9. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) bukan internship yang masih berlaku pada saat
pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada STR;

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabul hendaknya
dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

FARNILA, Amd. Keb

Hal : Permohonan Pantee Bidari, 29 September 2023
Kepada Yth,
Bapak Pj. Bupati Aceh Timur
Di -
Idi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurmayani, S.Tr. Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Meunasah Leubok, 11-08-1992
Pendidikan/Jurusan : D-IV / Kebidanan
NIK : 1103115108920003
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Lam Kuta Desa Keude Tuha
Kecamatan Simpang Ulim Kabupaten Aceh Timur
Hp / Telepon : 085296718770

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya

memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Timur
Tahun 2023 dalam Jabatan Terampil – Ahli Pertama dengan penempatan tugas pada
UPTD. Puskesmas Pantee Bidari
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan
untuk kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Surat lamaran ditujukan kepada PJ.Bupati Aceh Timur
3. Pas foto formal berlatar belakang berwarna merah;
4. Scan Ijazah sesuai jenjang formasi yang dilamar
5. Scan Transkip Nilai sesuai jenjang formasi yang dilamar;
6. Scan Surat Pernyataan 5 poin;
7. Scan Surat Keterangan Aktif Bekerja saat mendaftar pada Instansi Pemerintah
yang dilamar yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja paling sedikit 2 (dua)
tahun secara terus menerus
8. Scan Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani
oleh Pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua) tahun;
9. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) bukan internship yang masih berlaku pada
saat pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada
STR;

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabul

hendaknya dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
NURMAYANI, S.Tr. Keb
 SURAT PERNYATAAN

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Habibah, Amd.Keb
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandroeng, 29-11-1991
Agama : Islam
Alamat : Dusun Haji Ismail Desa Matang Kruet
Kecamatan Pantee Bidari Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pantee Bidari, 29 September 2023

Yang membuat pernyataan,
 HABIBAH, Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PANTEE BIDARI
Jalan Teupin Batee – Meunasah Tunong, Kecamatan Pantee Bidari, Kode Pos 24458
Email: pkmbidari@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 449.1 / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.HAMDANI, S.Kep
NIP : 197207211995031001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk1.IV/b
Jabatan :Kepala UPTD.Puskesmas Pantee Bidari
Instansi : UPTD.Puskesmas Pantee Bidari
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MASNI, Amd.Keb

NIK : 1103114911880002
Tempat /Tanggal Lahir : Meunasah Leubok, 09-11-1988
Jabatan : Bidan Ruang Bersalin

adalah pegawai di kantor Puskesmas Pantee Bidari selama 04 tahun 11 Bulan terhitung mulai
tanggal 01 November 2018 sampai dengan sekarang.

Adapun yang bersangkutan memiliki tugas harian

1. Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2. Memberi vitamin/ suplemen pada klien asuhan kebidanan kasus fisiologis
3. Melaksanakan kegiatan asuahan pada kelas ibu hamil
4. Melaksanakan asuhan kala I s/d kala IV fisiologis
5. Melakukan pengkajian pada ibu nifas
6. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
7. Melakukan evaluasi dan dokumen Tindakan kebidanan.

Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat pelamaran Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kesehatan dan Agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pantee Bidari, 27 September 2023

 Kepala UPTD.Puskesmas Pantee Bidari

Ns.HAMDANI, S.Kep
Nip. 19720721 199503 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PANTEE BIDARI
Jalan Teupin Batee – Meunasah Tunong, Kecamatan Pantee Bidari, Kode Pos 24458
Email: pkmbidari@gmail.com

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor : 449.1 / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.HAMDANI, S.Kep
NIP : 197207211995031001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk1.IV/b
Jabatan :Kepala UPTD.Puskesmas Pantee Bidari
Instansi : UPTD.Puskesmas Pantee Bidari
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MASNI, Amd.Keb

NIK : 1103114911880002
Tempat /Tanggal Lahir : Meunasah Leubok, 09-11-1988
Jabatan : Bidan Ruang Bersalin

adalah pegawai di kantor Puskesmas Pantee Bidari selama 04 Tahun 11 Bulan terhitung
mulai tanggal 1 November 2018 sampai dengan sekarang dengan riwayat pekerjaan sebagai
berikut :

Masa Kerja Surat Keputusan

Tempat
Jabatan Penjabat
Bekerja Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal
Penandatangan
1 Puskesmas Bidan 01 31 814 /85 / 20 Bupati Aceh
Pantee Bidari Ruang November Desember 2018 Desember Timur
Bersalin 2018 2018 2018
2 Puskesmas Bidan 1 Januari 31 Agustus 814/ 105 / 27 Mei Bupati Aceh
Pantee Bidari Ruang 2019, 2019, 2019, 2019, Timur
Bersalin 1 31 814/162/2 08
September Desember 019 November
2019 2019 2019
3 Puskesmas Bidan 1 Januari 31 814 / 72 / 29 April Bupati Aceh
Pantee Bidari Ruang 2020 Desember 2020 2020 Timur
Bersalin 2020
4 Puskesmas Bidan 1 Januari 31 maret 821 /33 5 Januari Dinkes Aceh
Pantee Bidari Ruang 2021, 2021, /2021, 2021, Timur
 Bersalin 1 April 30 Juni 821/122/2 28 Mei
2021, 2021, 021 2021,
1 Juli 2021 31 821/161/2 31
Desember 021 Desember
2021 2021
5 Puskesmas Bidan 1 Januari 31 821 / 66 / 2 Maret Dinkes Aceh
Pantee Bidari Ruang 2022 Desember 2022 2022 Timur
Bersalin 2022
6 Puskesmas Bidan 1 Januari 30 821 /61 / 27 Maret Dinkes Aceh
Pantee Bidari Ruang 2023 November 2023 2023 Timur
Bersalin 2023

Adapun yang bersangkutan memiliki tugas harian

1. Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2. Memberi vitamin/ suplemen pada klien asuhan kebidanan kasus fisiologis
3. Melaksanakan kegiatan asuahan pada kelas ibu hamil
4. Melaksanakan asuhan kala I s/d kala IV fisiologis
5. Melakukan pengkajian pada ibu nifas
6. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
7. Melakukan evaluasi dan dokumen Tindakan kebidanan.

Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat pelamaran pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja ( PPPK) Kesehatan dan Agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pantee Bidari, 27 September 2023

Kepala UPTD.Puskesmas Pantee Bidari

Ns.HAMDANI, S.Kep
Nip. 19720721 199503 1 001