SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : JOJOR RUMAPEA

Tempat Tanggal Lahir : Marjandi, 28 Maret 1993

Agama : Kristen

Alamat : Huta Dolok Desa Marjandi Pisang Kecamatan Panombeian Panei

Kabupaten Simalungun
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta atau Pegawai lainnya antara lain Pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Indonesia;
4. Tidak menjadi Anggota atau Pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan instansi pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

Pamatang Raya, 24 April 2023

Yang membuat pernyataan,

JOJOR RUMAPEA
 Pamatang Raya, 24 April
2023
Perihal : Permohonan untuk diangkat menjadi Kepada Yth,
PPPK Guru di lingkungan Pemerintah Bapak Bupati Simalungun
Kabupaten Simalungun Formasi Tahun di -
2022 Pamatang Raya

Dengan hormat,

Berkenaan dengan Pengumuman Bupati Simalungun Nomor : 810/ 5101/ 27.2/ 2023
tanggal 17 April 2023, tentang Hasil Kelulusan Pasca Sanggah dan Persyaratan Kelengkapan
Berkas Usul Penetapan NI PPPK bagi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Prioritas I
(P1) Jabatan Fungsional Guru Formasi Tahun 2022 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Simalungun Tahun Anggaran 2023, saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : JOJOR RUMAPEA

Tempat/ Tanggal Lahir : Marjandi, 28 Maret 1993

Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1208056803930001
Pendidikan/ Jurusan : S-1 Pendidikan Ekonomi
Formasi yang dilamar : Ahli Pertama Guru Kelas
Alamat Sesuai KTP : Huta Dolok Desa Marjandi Pisang Kecamatan Panombeian Panei
Kabupaten Simalungun
No. Telp/ HP/ Wa Aktif : 0813 75888023
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Simalungun Tahun Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan kelengkapan dokumen lamaran
saya sudah diupload di portal https://sscasn.bkn.go.id dan lampiran sebagai berikut :
1. Pas Foto berwarna ukuran 3x4
2. Photocopy Ijazah saat melamar PPPK yang telah dilegalisir
3. Photocopy Transkrip Nilai saat melamar PPPK yang telah dilegalisir
4. Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin ditandatangani dan bermaterai Rp. 10.000,-
5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian
6. Asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) ditandatangani dan bermaterai Rp. 10.000,-
7. Asli Surat Keterangan Tidak Mengkomsumsi/ Menggunakan Narkotika/ Psikotropika/
Prekursor dan Zat Adiktif (NAPZA) Lainnya;
8. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

JOJOR RUMAPEA