Anda di halaman 1dari 1

Wajib diisi dengan pena bertinta warna hitam

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : H. MARWI

NIK : 5202011505580001

Alamat Sesuai KTP : Kr. Bejelo kel. Gonjak kec. Praya Lombok Tengah NTB

Alamat Domisili : Kr. Bejelo kel. Gonjak kec. Praya Lombok Tengah NTB

Nomor Telepon : 087857095492

Email :-

adalah orang tua dari peserta :

Nama : WAHYU HIDAYATURRAHMAN


Tempat/Tanggal Lahir : Kr. Bejelo 08 Agustus 2003
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Nomor Telepon : 081944216681
Email : madipamipa1@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan kepada anak saya untuk mengikuti Seleksi
Penerimaan Calon Taruna/Taruni Sekolah Kedinasan Poltekim / Poltekip *) Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia Tahun Anggaran 2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan paksaan dari pihak
manapun.

Praya, 28 April 2023


Yang membuat pernyataan Orang
Tua Peserta,

MATERAI
10.000

H. Marwi

Anda mungkin juga menyukai