SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahayu Poza Aulya
NIK : 1371044304940001
Alamat : Jl. Payakumbuh IV, Surau Gadang, Kec. Nanggalo, Kota Padang

Merupakan orang tua/wali dari Mahasiswa :

Nama : Miradzi Ma’ruf
NIM : 20042232
Tempat/Tgl Lahir : Padang Panjang/31 Oktober 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Payakumbuh IV, Surau Gadang, Kec. Nanggalo, Kota Padang

Dengan ini menyatakan jika saya tidak keberatan dan mengizinkan anak saya mengikuti
kegiatan Magang Departemen Ilmu Administrasi Negara FIS UNP Periode Januari - Juni
2023 di Dinas Bina Marga, Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Sumatera Barat pada
tanggal 03 Januari – 28 - Februari 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk memenuhi persyaratan mengikuti magang dan
dijadikan pedoman sebagaimana mestinya.

……….. , ……2022
Orang Tua/Wali

Materai
10.000

Rahayu Poza Aulya