KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jalan Lapangan Banteng Barat Nomor 3-4 Jakarta Pusat 10710
Website : http://pendis.kemenag.go.id

Nomor : B- 191/DJ.I /Dt.I.V/HM.01/02/2023 28 Februari 2023

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) Lampiran
Hal : Undangan Penyerahan Salinan Keputusan Izin
Operasional dan Penandatanganan Pakta Integritas
Tahun 2023

Yth.
Pengasuh/Pimpinan Pondok Pesantren
(Data Terlampir)

Di Tempat

Dengan hormat, disampaikan bahwa Subdit Pendidikan Diniyah dan Ma’had Aly Direktorat
Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren akan menyelenggarakan Penyerahan Salinan
Keputusan Izin Penyelenggaraan Pendidikan dan Penandatanganan Pakta Integritas
Tahun 2023, pada :

Hari dan Tanggal : Selasa, 07 Maret 2023

Waktu : Pkl. 13.00 WIB – selesai
Tempat : Ruang Meeting Ditjen Pendidikan Islam Lt 7
Gedung Kementerian Agama
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta
Agenda : Terlampir

Sehubungan dengan hal tersebut kami mengundang Bapak/Ibu untuk dapat mengikuti
acara dimaksud, dengan ketentuan:
1. Biaya akomodasi dan transportasi menjadi tanggungan masing-masing peserta.
2. Membawa materai 1 lembar dengan nominal Rp. 10.000,-
3. Membawa Stempel Lembaga
4. Pesantren Penyelenggaara diminta untuk berkoordinasi dengan Kanwil Kemenag
setempat untuk dapat ikut sebagai pendamping dengan biaya dari DIPA masing-
masing.
5. Peserta diwajibkan mengikuti protokol kesehatan covid 19 dengan menerapkan 5 M
( Memakai masker, Menjaga jarak, Memakai handsanitizer, Menjauhi Kerumunan dan
Membatasi Mobilitas).

Demikian, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

a.n. Direktur Jenderal,

Direktur Pendidikan Diniyah dan

Pondok Pesantren

Waryono
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Pendidikan Islam, Jakarta
2. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi
Up. Kabid PD Pontren/TOS
3. Kepala Kementerian Agama Kab/Kota

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik. Silakan cek keaslian dokumen pada tte.kemenag.go.id
Token : bd8zr5
 Lampiran 1 :

DAFTAR NAMA LEMBAGA

PENYERAHAN SALINAN KEPUTUSAN IZIN PDMA DAN PENANDATANGANAN
PAKTA INTEGRITAS
TAHUN 2023

PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL

Nama Nama Pendidikan

No. Jenjang Alamat Provinsi
Pesantren/Dayah Diniyah Formal
Kp. Cisaradan Girang, Rt
Wustha
1 Miftahul Hasanah Miftahul Hasanah 03/02 Langensari, Solokan Jawa Barat
dan Ulya
Jeruk, Kabupaten Bandung
Kp. Ciendog Rt 03/07 Desa
Miftahulhuda Al- Wustha
2 Al-Musri’ Kertajaya, Kec. Ciranjang, Jawa Barat
Musri’ dan Ulya
Kab. Cianjur

Wonokromo I, Wonokromo,
3 Fadlun Minalloh Fadlun Minalloh Ulya DI
Pleret, Kabupaten Bantul
Yogyakarta
Jl.Cekdam RT 007 RW 002
Kalimantan
Wustha Desa Sungai dua Kec.
4 Darul Hadid Darul Hadid Selatan
dan Ulya Simpang Empat Kab. Tanah
Bumbu

SATUAN PENDIDIKAN MUADALAH

Nama Satuan
Nama
No. Pendidikan Jenjang Jenis Alamat Provinsi
Pesantren/Dayah
Muadalah
Jl. Medan-Banda Aceh
Dayah Dayah Wustha Dusun Perak Desa
1 Istiqamatuddin Istiqamatuddin dan Salafiyah Geulumpang Payong Aceh
Miftahul ‘Ulum Miftahul ‘Ulum Ulya Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Aceh Timur
Pondok Sumatera
Jorong Pasar Nagari Koto
PP. Modern Pesantren Wustha Mu'allimin Barat
Gadang Koto Anau
2 Darussalam Koto Modern dan
Kecamatan Lembang
Anau Darussalam Ulya
Jaya Kabupaten Solok
Koto Anau
Pondok Jl. Depaten Lama Nomor Sumatera
Wustha
PP. Muqimus Pesantren Mu'allimin 147 RT 02 RW 06 Kel. 27 Selatan
3 dan
Sunnah Muqimus Ilir Kec. Ilir Barat II, Kota
Ulya
Sunnah Palembang
Jl. KH. M. Kasyful Anwar Kalimantan
Darussalam Wustha
PP. Darussalam Pasayangan Kel. Selatan
4 Tahfidz dan Ilmu dan Salafiyah
Martapura Pesayangan Kec.
Al Qur’an Ulya
Martapura Kab. Banjar
Blok Jatilawang RT/RW Jawa Barat
Wustha
PP. Roudhotul Roudhotul 02/05 Desa Geyongan
5 dan Salafiyah
Qur’an Qur’an Kecamatan Arjawinangun
Ulya
Kabupaten Cirebon
PP. Islam Jawa Barat
Kp Simpang RT 04 RW 01
Internasional Wustha
Asy-Syifaa Wal Desa Haurngombong,
6 Terpadu Asy- dan Salafiyah
Mahmuudiyyah Kec. Pamulihan Kab.
Syifaa Wal Ulya
Sumedang
Mahmuudiyyah

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik. Silakan cek keaslian dokumen pada tte.kemenag.go.id
Token : bd8zr5
 Nama Satuan
Nama
No. Pendidikan Jenjang Jenis Alamat Provinsi
Pesantren/Dayah
Muadalah
Pondok Wustha Jl. KH. Ahmad Syukri Kel.
PP. Raudlatul Jawa
7 Pesantren dan Salafiyah Sumber Wringin Kec.
Ulum Timur
Raudlatul Ulum Ulya Sukowono Kab. Jember
Jalan Anggrek RT.09
Pondok Wustha
PP. Khozinatul RW.02 Desa Jawa
8 Pesantren dan Salafiyah
Abror Mayangkawis Kec. Balen Timur
Khozinatul Abror Ulya
Kab. Bojonegoro
Ula,
PP. Putri Jl. KH. Abdul Karim PO
Hidayatul Wustha Jawa
9 Hidayatul Salafiyah Box 140 Kel. Lirboyo Kec.
Mubtadi-aat dan Timur
Mubtadi-aat Mojoroto Kota Kediri
Ulya
Ula,
Jl. K.H. Abdul Karim No.
PP. Putri HMQ Al-Hidayah Wustha Jawa
10 Salafiyah 46 Kel. Lirboyo Kec.
Lirboyo HMQ dan Timur
Mojoroto Kota Kediri
Ulya
Hidayatul Ula,
Jl. HM. Winarto RT 011
PP. Putri Tahfizhil Mubtadi-aat Wustha Jawa
11 Salafiyah RW 002 Kel. Lirboyo Kec.
Qur-an Fittahfizhi Wal dan Timur
Mojoroto Kota Kediri
Qiro-at Ulya

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik. Silakan cek keaslian dokumen pada tte.kemenag.go.id
Token : bd8zr5