SURAT KUASA WALI HAKIM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAYUTI
No KTP :
Tempat & Tanggal Lahir : JAKARTA, 11 APRIL 1950
Alamat : DESA GUMIL RT. 04 RW. 002
DESA GUMIL, KECAMATAN TELAGA LANGSAT

Dengan ini memberikan kuasa / mewakilkan untuk wali nikah putri kandung saya yang bernama :

Nama : DIAN ANTRASITA

Tempat & Tanggal Lahir : , 29 oktober 1987
Alamat : JL KOLMASTURI RT.02 RW.01 KELURAHAN CITEUREUP KECAMATAN
CIMAHI UTARA

Dengan wali hakim saya kuasakan kepada Putra kandung saya yang bernama :

Nama : ASEP ANDRI

Tempat & Tanggal Lahir : JAKARTA, 01 DESEMBER 1978
Alamat : KP TAROGONG TENGAH NO. 271 RT.004 RW. 003 DESA TAROGONG
KECAMATAN TAROGONG KIDUL