SURAT PERNYATAAN

BEBAN MENGAJAR GURU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Berkas Tunjangan Profesi Tahun 2018 yang saya serahkan kepada Dinas Pendidikan
Kabupaten Tapanuli Tengah adalah benar dan sah.
2. Saya mengajar minimal 24 jam/minggu sesuai dengan bidang studi di sertifikat pendidik, dan
telah sesuai persyaratan untuk mendapatkan Tunjangan Profesi Tahun 2018.
3. Benar aktif mengajar di sekolah induk dan sekolah non induk (apabila ada jam tambahan).

Apabila dikemudian hari ternyata berkas saya tidak benar yang mengakibatkan Kerugian bagi
Negara maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

.............................., 2018
Yang menyatakan,

Materai 6.000

Nama
NIP….
 Kop surat sekolah

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
NOMOR : ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Satuan Pendidikan :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutahiran data yang diisikan dan dikirimkan
melalui aplikasi Dapodikdasmen.
2. Bertanggung jawab penuh atas kehadiran guru dalam melaksanakan tugas di sekolah yang saya
pimpin.
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data dan kehadiran guru yang
dikirimkan dengan keadaannya yang sebenarnya, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya
mengembalikan segala kerugian negara ke Kas Negara dan bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

............................, 2018
Kepala Sekolah

Materai 6.000

Nama
NIP.
NB :
1. yang mengisi format ini masing-masing guru dan kepala sekolah yang
sudah lulus sertifikasi dari dinas pendidikan (hanya point 1 saja) khusus
wilayah kolang sampai manduamas bagi yang belum menyerahkan.
2. yang mengisi format ini hanya kepala sekolah yang sekarang (hanya point 2
saja) khusus wilayah kolang sampai manduamas bagi yang belum
menyerahkan.
3. daftar hadir bulan april-Juni 2018 kolektif (bukan rekapan) untuk wilayah
se-kabupaten tapanuli tengah.
4. batas pengiriman berkas tersebut diatas paling lambat tanggal 13 juli 2018
diantar oleh kepala sekolah ke Bidang PTK Dinas Pendidikan Kabupaten
Tapanuli Tengah.