Nama :
Suku :
Agama :
Alamat :
Nama :
Suku :
Agama :
Alamat :
Saya sebagai Pihak I (Pertama) berjanji bahwa saya tidak akan melakukan kekerasan pada
istri saya Pihak II (Kedua). Dan saya juga berjanji sebagai Pihak II (Kedua) bahwa saya tidak akan
mencela nama baik keluarga suami saya.
Demikianlah Surat Perjanjian ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak lain, dan bersedia di tuntut menurut hokum yang berlaku jika kami berdua melanggar perjanjian
kami ini.
Yang Berjanji,
_________________________ _________________________
Saksi-saksi
_________________________ _________________________