SURAT KESEPAKATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : Ni Luh Putu

Selanjutnya disebut : ------------------------------------------------------------------------- PIHAK I

Nama : I Putu

Selanjutnya disebut : ------------------------------------------------------------------------- PIHAK II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah menyepakati untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang
berlaku.

Memberikan ruang seluas-luasnya kepada pihak pertama (selaku ibu kandung) untuk
mendapat akses dalam hal bertemu dan mencurahkan kasih sayang seluas-luasnya terhadap I Putu
Rama Narendra Putra secara bertanggung jawab.

Demikian surat kesepatan ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari
siapaun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

(………………………………………..) (……………………………………………….)