SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROHMAN
Alamat : Sendang Ayu, Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Pertama)

Nama : BIBIT WAHYUNI

Alamat : Waringinsari Timur, Kec. Adiluwih Kab. Pringsewu
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Kedua)

Dengan ini Pihak I (Pertama) benar memberikan izin kepada Pihak II (Kedua)
apabila Pihak II (Kedua) ingin membina keluarga baru (menikah lagi) dan tidak akan
mempersulit ataupun menuntut apapun dikemudian hari kepada Pihak II (Kedua).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar, tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Pihak I (Pertama) Pihak II (Kedua)

ROHMAN BIBIT WAHYUNI

Saksi-saksi :
1. …………………………….. ( )

2. …………………………….. ( )