n

Lampiran Surat Nomor: /RLW/VIII/2023

Formulir Pendaftaran:

Asal Instansi :…………………………………………………………………………………………………………

Tingkatan : Mula/Madya/Wira/KSR/TSR

Nomor Unit :………………………………………………………………………………………………………..

Nama :………………………………………………………………………………………………………..
Pembina/No.HP

Alamat Sekolah :………………………………………………………………………………………………………...

Desa/ :………………………………………………/………………………………………………………..
Kecamatan

Jumlah Peserta L:…………….

P:…………….
Mendelegasikan 1. Nama:………………………………….. 2. Nama:………………………………………..
TTL :…………………………………… TTL :…………………………………………

3. Nama:…………………………………… 4. Nama:…………………………………………
TTL :………………………………….. TTL :…………………………………………

5. Nama:…………………………………… 6. Nama:…………………………………………
TTL :………………………………….. TTL :…………………………………………

7. Nama:…………………………………… 8. Nama:…………………………………………
TTL :…………………………………… TTL :………………………………………..

9. Nama:…………………………………… 10. Nama:…………………………………………

TTL :…………………………………… TTL :…………………………………………

11. Nama:………………………………….. 12. Nama:………………………………………..

TTL :………………………………….. TTL :………………………………………..

Bersedia memenuhi persyaratan dan mengikuti Jumbara dan Temu Karya PMI Kabupaten
Kebumen Tahun 2023 sesuai ketentuan yang tercantum dalam juknis.

Kepala/Rektor

(………………………………)

Palang Merah Indonesia Kabupaten Kebumen

Jl. Arungbinang No. Kebumen Kode Pos 54311
Telepon : 0287 381818(Markas-Posko) 0287 381040 (Unit Donor Darah)
Surel : kab_kebumen@pmi.or.id Laman : kebumenkab.pmi.or.id