Anda di halaman 1dari 2

KARANG TARUNA KELURAHAN CIMAHI

KOTA CIMAHI
Jl. Terusan No.4, Kelurahan Cimahi – Kecamatan Cimahi Tengah
Kota Cimahi 40525
Telp. 0821-1717-2785

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA E-SPORT KELURAHAN CIMAHI

Player Unknown's Battlegrounds (PUBG)


No.KTP : …………………………………………………………………………
No.KK : …………………………………………………………………………
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
No. Tlp : …………………………………………………………………………
Nama Tim : …………………………………………………………………………
ID : …………………………………………………………………………
Nickname : …………………………………………………………………………
Foto Player Terbaru :

3x4

Cimahi,…………………………….

______________________
KARANG TARUNA KELURAHAN CIMAHI
KOTA CIMAHI
Jl. Terusan No.4, Kelurahan Cimahi – Kecamatan Cimahi Tengah
Kota Cimahi 40525
Telp. 0821-1717-2785

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA E-SPORT KELURAHAN CIMAHI

Mobile Legend
No.KTP : …………………………………………………………………………
No.KK : …………………………………………………………………………
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
No. Tlp : …………………………………………………………………………
Nama Tim : …………………………………………………………………………
ID : …………………………………………………………………………
Nickname : …………………………………………………………………………
Foto Player Terbaru :

3x4

Cimahi,…………………………….

______________________

Anda mungkin juga menyukai