Menyatakan siap :
1. Menjadi anggota partai Gelombang Rakyat Indonesia (GELORA)
2. Mendukung dan siap memenangkan …………………………………………….. menjadi anggota legislatif
DPRD Kutai Timur
(.…………………………………………..)
*NB : disertakan foto selfie, jika tidak ada mohon ijin pengambilan foto diri oleh timses