Anda di halaman 1dari 2

DATA PENULIS

Yang Menandatangi Perjanjian


 
Nama Lengkap * : …………………………………………………………………………………….
Emilia
Susanti.,SH.,MH……………………………………………………………………
……………. ( Lengkap dengan gelar )
Tempat/Tanggal Lahir * : Karta 25 Juni 1979…………………………. / ….. ….. ………..
Agama : Islam…………………..........
Nomor KTP * : …1812016506820002…………………………..
Alamat KTP * : jalan Semeru 3 no 52 perumnas way Halim, kecamatan way
Halim ,bandar Lampung, 35141…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Alamat Surat Menyurat * : jalan  Semeru 3 no  52 perumnas way Halim, kecamatan way Halim,
bandar Lampung, 35141…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Nomor Telepon Rumah : ………………………………….. HP** : 082282945379……………………….
Nama Kantor : …fakultas hukum universitas
lampung…………………………………………………………………………………..
Alamat Kantor : jalan Sumantri brojonegoro, no 1 gedung meneng bnadar
lampung………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Nomor Telepon Kantor : ……………………………………
NPWP * : …16178.6942326000………………
( Apabila penulis tidak memiliki NPWP maka Pajak Penghasilan atas Royalty buku elektronik akan dipungut 2kali lipat )
Nomor Rekening * : ……0435394580………………………………
Nama di Rekening * : Ibu Emilia susanti…………………………………
( Apabila nama rekening bukan nama penulis, dengan menandatangani form ini penulis menyatakan menyetujui royalty
ditransfer ke rekening tersebut )
Nama Bank * : BNI…………………………………………………………………………………..
Nama KCP/KCU * : cabang pembantu
UNILA……………………………………………………………………………………..
Kota Lokasi Bank * : Bandar
lampung……………………………………………………………………………………..
Email *
: amildwantara@gmail.com…………………………………………………………
…………………………..
Akun Media Sosial Twiter,
Facebook, Instagram : ,Instagram :
emilliawantara……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
 
 

Tanda Tangan
 
 

 
 
 

(*) Harus diisi


( ** ) Saya bersedia menerima SMS/WA Promosi
Mohon melampirkan foto copy KTP dan ditempel/dicetak pada kertas terpisah.
Apabila ada perubahan rekening, penulis wajib memberitahu secara tertulis pada penerbit melalui email
keuangan@grahailmu.co.id

Anda mungkin juga menyukai