Nama Lengkap * : ……………………………………………………………………………………. Emilia Susanti.,SH.,MH…………………………………………………………………… ……………. ( Lengkap dengan gelar ) Tempat/Tanggal Lahir * : Karta 25 Juni 1979…………………………. / ….. ….. ……….. Agama : Islam………………….......... Nomor KTP * : …1812016506820002………………………….. Alamat KTP * : jalan Semeru 3 no 52 perumnas way Halim, kecamatan way Halim ,bandar Lampung, 35141………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. Alamat Surat Menyurat * : jalan Semeru 3 no 52 perumnas way Halim, kecamatan way Halim, bandar Lampung, 35141………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. Nomor Telepon Rumah : ………………………………….. HP** : 082282945379………………………. Nama Kantor : …fakultas hukum universitas lampung………………………………………………………………………………….. Alamat Kantor : jalan Sumantri brojonegoro, no 1 gedung meneng bnadar lampung……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. Nomor Telepon Kantor : …………………………………… NPWP * : …16178.6942326000……………… ( Apabila penulis tidak memiliki NPWP maka Pajak Penghasilan atas Royalty buku elektronik akan dipungut 2kali lipat ) Nomor Rekening * : ……0435394580……………………………… Nama di Rekening * : Ibu Emilia susanti………………………………… ( Apabila nama rekening bukan nama penulis, dengan menandatangani form ini penulis menyatakan menyetujui royalty ditransfer ke rekening tersebut ) Nama Bank * : BNI………………………………………………………………………………….. Nama KCP/KCU * : cabang pembantu UNILA…………………………………………………………………………………….. Kota Lokasi Bank * : Bandar lampung…………………………………………………………………………………….. Email * : amildwantara@gmail.com………………………………………………………… ………………………….. Akun Media Sosial Twiter, Facebook, Instagram : ,Instagram : emilliawantara…………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………..
Tanda Tangan
(*) Harus diisi
( ** ) Saya bersedia menerima SMS/WA Promosi Mohon melampirkan foto copy KTP dan ditempel/dicetak pada kertas terpisah. Apabila ada perubahan rekening, penulis wajib memberitahu secara tertulis pada penerbit melalui email keuangan@grahailmu.co.id