PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN TERPADU

SUKU DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI,

USAHA KECIL DAN MENENGAH KECAMATAN CAKUNG

FORMULIR PENDAFTARAN
NAMA : ………………………………………………………………………
NO. KTP : ………………………………………………………………………
NO. KK : ………………………………………………………………………
TEMPAT, TAGGAL LAHIR : ………………………………………………………………………
JENIS KELAMIN : ………………………………………………………………………
EMAIL : ………………………………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
NO. TELPON : ………………………………………………………………………
PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………………
JENIS USAHA / PRODUK : ………………………………………………………………………
NAMA USAHA : ………………………………………………………………………
ALAMAT USAHA : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
LAMA USAHA : ……………………………………………………………………….
MODAL USAHA : Rp………………………….
OMSET RATA-RATA / BLN : Rp. …………………………
ASET TETAP : Rp. …………………………
ASET TIDAK TETAP : Rp. …………………………
JUMLAH TENAGA KERJA : ………………………………………………………………………
KATEGORI USAHA :
WIRAUSAHA NAIK KELAS USAHA PEMULA PENCARI KERJA

PELATIHAN YANG INGIN DIIKUTI :

Softskill Kewirausahaan Fashion (Menjahit)
Makanan – Minuman Kerajinan

Dengan ini saya bersedia mengikuti kegiatan pembinaan kewirausahaan Kecamatan Cakung di
bawah Sudin PPKUKM Kota Adm. Jakarta Timur

Jakarta, ………………………….

…………………………………….