Jalan A. Yani Km. 15.500 Gambut Kabupaten Banjar Kode Pos.

70652
Prov. Kalimantan Selatan e-mail : min10banjar@gmail.com

Nomor : B- 009 / MI. 17.15/PP.00.1/01/2022 Gambut, 17 Januari 2022

Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan

Kepada Yth
Wali Siswa :
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan Surat Edaran Bupati Banjar Nomor :06/015/DISDIK/2022

dan surat dari Kepala Kantor Kementerian Agama tentang Pelaksanaan Vaksinasi
Covid 19 anak usia 6 -11 tahun tanggl 13 Januari 2022, maka dengan ini kami
sampaikan dan himbau kepada orang tua siswa agar dapat menyikapi kebijakan
tersebut dengan ikut dengan arif dan bijaksana dalam rangka pelaksanaan Kegiatan
Pembelajaran di Madrasah.

Adapun pelaksanaan Vaksin merupakan syatat untuk penjaminan keamanan dalam

pelaksanaan pembelajaran di Madrasah dengan jadwal akan diberitahukan
kemudian setelah ada ketetapan jadwal dari pihak kesehatan.

Dalam menyikapi keperluan di ata, bersama ini kami sampaikan surat pernyataan
kesediaan orang tua dalam pelaksanaan vaksinasi siswa di madrasah, dan orang
tua diwajibkan untuk dapat mendampingi anak didik dalam pelaksanaan Vaksin di
madrasah dengan membawa fotocopy Kartu Keluarga, karena yang tahu persis
kondisi dan keluhan anak adalah orang tua siswa sendiri.

Demikian pemberitahuan dan himbaun ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala Madasah

ABDUL HALIM,
 Jalan A. Yani Km. 15.500 Gambut Kabupaten Banjar Kode Pos. 70652
Prov. Kalimantan Selatan e-mail : min10banjar@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Hp :
Sebagai Bapak/ Ibu/ wali dari anak
Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Kelas :

Menyatakan (menyetujui/ tidak menyetujui*) putera/i saya untuk di VAKSIN

COVID-19 yang diprogramkan oleh Pemerintah Kabupaten Banjar melalui
Dinas Pendidikan Kabuaoten Banjar dan Kantor Kementerian Agama
Kabuaten Banjar.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Gambut, Januari 2022

Orang tua siswa/ Wali

( __________________________ )
• Coret yang tidak perlu
• Mohon Lampirkan FC Kartu Keluarga (KK)