Jika Bersedia

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PERKULIAHAN TATAP MUKA (LURING)

Nama :
NIM :
Program Studi :
Jurusan :
No. HP :
Nomor kontak dalam
:
keadaan darurat
Nama kontak :
Hubungan keluarga :

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia melaksanakan kuliah tatap muka di kampus Politeknik Negeri Bandung
sesuai aturan akademik.
2. Bersedia melaksanakan protokol kesehatan dan aturan pelaksanaan perkuliahan
tatap muka di kampus Politeknik Negeri Bandung dengan sebaik-baiknya.
3. Menyadari dengan sepenuhnya resiko yang timbul dari pelaksanaan kegiatan
perkuliahan tatap muka di kampus dan tidak akan menuntut pihak manapun jika
dalam pelaksanaan kegiatan tersebut menyebabkan saya dinyatakan positif covid-
19.

……………………............., …… September 2021

(Nama Mahasiswa)
Jika Tidak Bersedia
SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSEDIA MENGIKUTI PERKULIAHAN TATAP MUKA (LURING)

Nama :
NIM :
Program Studi :
Jurusan :
No. HP :
Nomor kontak dalam
:
keadaan darurat
Nama kontak :
Hubungan keluarga :

Dengan ini menyatakan:

1. Tidak bersedia melaksanakan kuliah tatap muka di kampus Politeknik Negeri
Bandung dengan alasan:
(tulis alasan dengan jelas, jika ada bukti pendukung silakan satukan dengan surat
ini)
2. Saya bersedia mengikuti kegiatan pembelajaran dengan cara lain yang diberikan
dosen pengampu dalam rangka untuk mencapai capaian pembelajaran yang telah
ditentukan.

……………………............., …… September 2021

(Nama Mahasiswa)
 SURAT PERNYATAAN ORANGTUA MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Orang tua/wali dari :

Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………………

Dengan ini memberikan izin / tidak memberikan izin* kepada anak saya tersebut, untuk
mengikuti kegiatan pembelajaran dengan sistem tatap muka di Politeknik Negeri Bandung.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………………............., …… September 2021

Orangtua/Wali Mahasiswa

Materai
10.000

___________________________________
*) coret yang tidak perlu
Catatan: Satukan dua surat pernyataan dalam satu file pdf sebelum diunggah.