SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ORANG TUA/WALI

MENGIKUTI/MENYETUJUI PEMBELAJARAN PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama orang tua/wali : Ahmad Dj Tari
Alamat sekarang : Desa Lampasio
Pekerjaan : ASN
No. HP/WA : 082291393096
Hubungan dengan mahasiswa : Ayah
    
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah orang tua/wali dari :
Nama Mahasiswa             : Noviyanti Ike Syafitri
NIM : 2104017
Program Studi : Profesi Ners
No. KTP : 7204065611980001
Tempat/Tanggal Lahir            : Lampasio, 16 November 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat sekarang                     : Kota Makassar
No. HP/WA                            : 082292509138
MENYATAKAN
Dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Sangat mendukung dan mengizinkan dengan sepenuh hati apabila anak saya mengikuti
kegiatan Praktik klinik Profesi yang diselenggarakan pada April– Juni 2021 dengan
menerapkan protocol kesehatan yang berlaku, membawa perlengkapan pencegahan diri
(Masker, dan Hand Sanitizer), Physical Distancing, mematuhi tata tertib, mematuhi
aturan dan menerima sanksi untuk tidak mengikuti kegiatan dan mengulang pada tahun
berikutnya jika melanggar dan tidak mematuhi tata tertib yang ditetapkan.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi mahasiswa tersebut di atas untuk mentaati tata
tertib peserta praktik profesi Ners.
3. Apabila dalam proses pelaksanaan kegiatan praktik terkonfirmasi postif covid -19, maka
bersedia untuk melakukan Isolasi Mandiri dan dilakukan 3T (Tracing, Testing, dan
Treatment) tanpa mengganggu jalannya proses praktik klinik.

4. Jika terjadi hal yang tidak diinginkan, kami tidak akan menuntut apapun baik kepada
institusi STIKES Panakkukang Makassar maupun institusi tempat praktik yang
digunakan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran
dan penuh tanggungjawab tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar, 12 November
2021

Nama Mahasiswa (i)

Yang Diberi Izin Yang Membuat Surat Pernyataan

Noviyanti Ike Syafitri Ahmad Dj Tari