NO Diagnosa keperawatan NOC NIC

1 Kerusakan  Tissue integrity: skin and NIC

integritasjaringan mocus Pressure ulcer prevention
 Wound healing: primary wound care
Definisi : and secondary intentio 1 Anjurkan pasien untuk
kerusakan jaringan membran KH: menggunakan pakaian
mukosa, kornea, integumen,  Perfusi jaringan yang Ionggar
subkutan. normal 2 Jaga kulit agar tetap
Batasan karekteristik  Tidak ada tanda- bersih dan kering
1. Kerusakan jaringan( tanda infeksi 3 Mobilisasi pasien
misal mukosa, kornea,  Ketebalan dan tektur (ubah posisi pasien)
membran integumen, jaringan normal setiap dua jam sekali
subkutan)  Menunjukan 4 Monitor kulit akan
2. Kerusakan jaringan pemahaman dalam adanya kemerahan
proses perbaikan 5 Oleskan lotion atau
Faktor yang kulit dan mencegah minyak/baby oil pada
berhubungan terjadi cidera daerah yang tertekan
1. Gg. Sirkulasi 6 Monitor aktivitas dan
2. Iritan zat kimia mobilisasi pasien
3. Defisite cairan 7 Monitor status nutrisi
4. Kelebihan cairan pasien
5. Hambatan mobilitas 8 Memandikan pasien
fisik dengan sabun dan air
6. Kurang pengetahuan hangat
7. Faktor mekanik 9 Observasi luka : lokasi,
8. Fator nutrisi dimensi, kedalaman
9. Radiasi luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus
10 Ajarkan keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
11 Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet
12 TKTP( tinggi kalori
tinggi protein)
13 Cegah kontaminasi
fese dan urin
14 Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril
15 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
16 Hindari kerutan pada
tempat tidur
NO DIAGNOSA NOC NIC
33 Definisi : NOC NIC
Perubahan / gangguan · Tissue Integrity : Skin and Pressure
epidermis dan / atau dermis MucouMembranes Management
Hemodyalis akses  Anjurkan
Batasan Karakteristik : pasien untuk
Kerusakan lapisan kulit Kriteria Hasil : menggunakan
(dermis) o Integritas kulit pakaian yang
Gangguan permukaan kulit yang baik longga
(epidermis) Invasi struktur bisadipertahankan  Hindari
tubuh (sensasi, kerutan pada
elastisitas, tempat tidur
Faktor Yang Berhubungan temperatur,  Jaga
: hidrasi, kebersihan
Eksternal : pigmentasi) kulit agar
 Zat kimia, Radiasi o Tidak ada luka/lesi tetap bersih
 Usia yang ekstrim pada kulit dan kering
 Kelembapan o Perfusi jaringan  Mobilisasi
 Hipertermia, baik pasien (ubah
Hipotermia o Menunjukkan posisi pasien)
 Faktor mekanik pemahaman dalam setiap dua jam
(mis..gaya gunting proses perbaikan sekali
[shearing forces]) kulit dan  Monitor kulit
 Medikasi mencegah akan adanya
terjadinya cedera
 Lembab kemerahan
berulang  Oleskan
 Imobilitasi fisik
o Mampu lotion atau
Internal:
melindungi kulit
 Perubahan status minyak/baby
dan oil pada
cairan mempertahankan
 Perubahan pigmentasi kelembaban kulit
daerah yang
 Perubahan turgor tertekan
dan perawatan
 Faktor perkembangan  Monitor
alami
 Kondisi aktivitas dan
ketidakseimbangan mobilisasi
nutrisi (mis.obesitas, pasien
emasiasi)  Monitor status
 Penurunan nutrisi pasien
imunologis  Memandikan
 Penurunan sirkulasi pasien dengan
sabun dan air
 Kondisi gangguan
hangat
metabolik
 Gangguan sensasi  Insision site
care
 Tonjolan tulang
 Membersihka
n, memantau
dan
meningkatkan
proses
penyembuhan
 pada luka
yang ditutup
dengan
jahitan, klip
atau straples
 Monitor
proses
kesembuhan
area insisi
 Monitor tanda
dan gejala
infeksi pada
area insisi
 Bersihkan
area sekitar
jahitan atau
staples,
menggunakan
lidi kapas
steril
 Gunakan
preparat
antiseptic,
sesuai
program
 Ganti balutan
pada interval
waktu yang
sesuai atau
biarkan luka
tetap terbuka
(tidak dibalut)
sesuai
program

N DIAGNOSA NOC NIC

O
34 Kerusakan NOC NIC
memori o Tissue o Neurologi monitoring
perfusion o Memantau ukuran
Definisi Cerebral pupil, bentuk,simetri,
:Ketidakmampuan o Acute dan reaktivitas
mengingat Confusion level o Memantau tingkat
beberapa o Environment kesadaran
informasi atau intrepretation o Memantau tingkat
keterampilan syndrome orientasi
 perilaku impaired o Memantau tren
o Glascow Coma Scale
Batasan o Memonitor memori
Karakteristik : Kriteria Hasil : baru, rentang
· Lupa melakukan o Mampu untuk perhatian, memori
perilaku pada melakukan masa lalu, suasana
waktu proses mental hati, mempengaruhi,
yang telah yang kompleks dan perilaku
dijadwalkan o Orieritasi o Memonitor tanda-
Ketidakmampuan kognitif : tanda vital : suhu,
mempelajari mampu untuk tekanan darah, denyut
informasi baru mengidentifikas nadi, pernapasan
· Ketidakmampua i orang, tempat, o Memonitor status
n melakukan dan waktu pernapasan: ABG
keterampilan yang secara akurat tingkat, oksimetri
telah dipelajari o Konsentrasi : pulsa, kedalaman,
sebelumnya mampu fokus pola, tingkat, dan
· Ketidakmampua pada stimulus usaha
n mengingat tertentu o Memantau ICP dan
peristiwa o Ingatan CPP
· Ketidakmampua (memori) : o Memantau refleks
n mengingat mampu untuk kornea
informasi factual mendapatkan o Memantau refleks
· Ketidakmampua kembali secara batuk dan muntah
n mengingat kognitif dan o Memantau otot,
perilaku tertentu menyampaikan gerakan motorik,
yang pernah kembali kiprah, dan
dilakukan informasi yang proprioception
· Ketidakmampua disimpan o Memantau untuk drift
n menyimpan sebelumnya pronator
informasi baru o Kondisi o Memantau kekuatan
· Ketidakmampua neurologis : cengkeraman
n menetrasi kemampuan o Memantau untuk
keterampilan baru sistem saraf gemetar
· Mengeluh perifer dan o Memantau simetri
mengalami lupa sistem saraf wajah
pusat untuk o Memantau tonjolan
Faktor Yang menerima, lidah
Berhubungan : memproses, dan o Memantau tanggapan
· Anemia memberi respon pengamatan
· Penurunan terhadap stimuli o Memantau EOMs dan
curah jantung internal dan karakteristik tatapan
· Ketidakseimban eksternal o Memantau untuk
gan elektrolit o Kondisi gangguan visual :
· Gangguan neurologis : diplopia, nystagmus,
lingkungan kesadaran pemotongan bidan
berlebihan o Menyatakan visual, penglihatan
· Ketidakseimban mampu kabur, dan ketajaman
gan cairan dan mengingat lebih visual
elektrolit baik o Catatan keluhan sakit
· Hipoksia kepala
· Gangguan o Memantau
neurologis karakteristik
berbicara: kelancaran,
keberadaan aphasias,
atau kata-temuan
kesulitan
o Pantau respon
terhadap rangsangan :
verbal, taktil, dan
berbahaya
o Memantau
diskriminasi tajam /
tumpul dan
panas/dingin
o Memantau untuk
paresthesia : mati rasa
dan kesemutan
o Memantau indera
penciuman
o Memonitor pola
berkeringat
o Memantau respon
Babinski
o Memantau respon
Cushing
o Memantau kraniotomi
o Laminektomi
pembalut untuk
drainase
o Pantau respon
terhadap obat
konsultasikan dengan
rekan kerja untuk
mengkonfirmasi data,
sesuai
o Mengidentifikasi
pola-pola yang
muncul dalam data
o Meningkatkan
frekuensi pemantauan
neurologis, sesuai
o Hindari kegiatan yang
meningkatkan
tekanan intrakranial
o Ruang kegiatan
keperawatan yang
diperlukan yang
meningkatkan
tekanan intrakranial
 o Beritahu dokter dari
perubahan dalam
kondisi pasien
o Melakukan protokol
darurat, sesuai
kebutuhan

N Diagnosa Noc Nic

o
3 Keterlambatan  NOC  NIC
5 pertumbuhan dan o Growth and  Peningkatan
perkembangan Developme perkembangan
nt, Delayed anak dan remaja
Definisi : o Nutrition o Kaji faktor
Penyimpangan / kelainan dan Imbalance penyebab
aturan kelompok usia Less Than gangguan
Body perkembang
Batasan Karakteristik : o Requiremen an anak
o Gangguan ts : o Indentifikas
pertumbuhan i dan
fisik  Kriteria Hasil : gunakan
o Penurunan o Anak sumber
waktu respon berfungsi pendidikan
o Terlambat optimal untuk
dalam sesuai memfasilita
melakukan tingkatanny si
keterampilan a perkembang
umum o Keluarga an anak
kelompok usia dan anak yang
o Kesulitan mampu optimal
dalam menggunak o Berikan
melakukan an koping perawatan
keterampilan terhadap yang
umum tantangan konsisten
kelompok usia karena o Tingkatkan
o Afek datar adanya komunikasi
o Ketidakmapua ketidakmam verbal dan
n melakukan puan stimulsi
aktivitas o Keluarga taktil
perawatan diri mampu o Berikan
yang sesuai mendapatka instruksi
dengan usia n sumber- berulang
o Ketidakmamp sumber dan
uan aktivitas sarana sederhana
pengendalian komunitas o Berikan
dan perawatan o Kematanga reinforceme
diri yang n fisik : nt positif
sesuai dengan wanita : atas hasil
 usianya perubahan yang
o Lesu/tidak fisik normal dicapai anak
bersemangat pada wanita o Dorong
yang terjadi anak
Faktor Yang Berhubungan dengan melakukan
: transisi dan perawatan
o Efek masa sendiri
ketunadayaan fisik kanak- o Manajemen
o Defisiensi kanak ke perilaku
lingkungan dewasa anak yang
o Pengasuhan yang o Kematanga sulit
tidak adekuat n fisik : pria o Dorong
o Reponsivitas yang perubahan anak
tidak konsisten fisik normal melakukan
o Pengabaian pada wanita sosialisasi
o Pengasuh ganda yang terjadi dengan
o Ketergantungan dengan kelompok
yang terprogram transisi dari o Ciptakan
o Perpisahan dari masa lingkungan
orang yang kanak- yang aman
dianggap penting kanak ke  Nutritional
o Defisiensi dewasa Management :
stimulasi o Status o Kaji
nutrisi keadekuatan
seimbang asupan
o Berat badan nutrisi
(misainya
kalori, zat
gizi)
o Tentukan
makanan
yang
disukai anak
o Pantau
kecenderun
gan
kenaikan
dan
penurunan
berat badan
 Nutrition
Theraphy :
o MenyeIesai
kn penilaian
gizi, sesuai
o Memantau
makanan /
cairan
tertelan dan
menghitung
 asupan
kalori
harian,
sesuai
o Memantau
kesesuaian
perintah diet
untuk
memenuhi
kebutuhan
gizi sehari-
hari, sesuai
o Kolaborasi
dengan ahli
gizi, jumlah
kalori dan
jenis nutrisi
yang
dibutuhkan
o untuk
memenuhi
persyaratan
gizi yang
sesuai
o Pilih
suplemen
gizi, sesuai
o Dorong
pasien
untuk
memilih
makanan
semisoft,
jika
kurangnya
air liur
menghalang
i menelan
o Mendorong
asupan
makanan
tinggi
kalsium,
sesuai
o Mendorong
asupan
makanan
dancairan
tinggi
kalium,
 yang sesuai
o Pastikan
bahwa diet
termasuk
makanan
tinggi
kandungan
serat untuk
mencegah
konstipasi
o Memberika
n pasien
dengan
tinggi
protein,
tinggi
kalori,
makanan
dan
minuman
bergizi jari
yang dapat
mudah
dikonsumsi,
sesuai
.Administer
menyusui
enterai,
sesuai

No Diagnosa NOC NIC

36 Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
Definisi :
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dan saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
o Tidak ada batuk
o Suara napas tambahan
o Perubahan frekwensi
napas
o Perubahan irama
napas
NOC NIC
 Respiratory status : Airway suction
Ventilation o Pastikan kebutuhan
 Respiratory status : oral/tracheal
Airway patency suctioning
o Auskultasi suara
o Kriteria Hasil : nafas sebelum dan
o Mendemonstrasikan sesudah suctioning.
batuk efektif dan suara o Informasikan pada
nafas yang bersih, tidak klien dan keluarga
ada sianosis dan tentang suctioning
dyspneu (mampu o Minta klien nafas
mengeluarkan sputum, dalam sebelum
mampu bernafas suction dilakukan.
dengan mudah, tidak o Berikan O2 dengan
ada pursed lips) menggunakan
o Menunjukkan jalan nasal untuk
 o Sianosis nafas yang paten (klien memfasilitasi
o Kesulitan berbicara tidak merasa tercekik, suksion nasotrakeal
atau irama nafas, frekuensi o Gunakan alat yang
o mengeluarkan suara pernafasan dalam steril setiap
o Penurunan bunyi napas rentang normal, tidak melakukan
o Dipsneu ada suara nafas tindakan
o Sputum dalam jumlah abnormal) o Anjurkan pasien
yang berlebihan o Mampu untuk istirahat dan
o Batuk yang tidak efektif mengidentifikasikan napas dalam
o Orthopneu dan mencegah faktor setelah kateter
o Gelisah yang dapat dikeluarkan dan
o Mata terbuka lebar menghambat jalan nasotrakeal
nafas o Monitor status
Faktor Yang Berhubungan : o oksigen pasien
Lingkungan o Ajarkan keluarga
o Perokok pasif bagaimana cara
o Mengisap asap melakukan suksion
o Merokok o Hentikan suksion
Obstruksi jalan nafas dan berikan
o Spasme jalan nafas oksigen apabila
o Mokus dalam jumlah pasien
berlebihan menunjukkan
o Eksudat dalam jalan bradikardi,
alveoli peningkatan
o Maten asing dalan jalan saturasi O2, dll
napas Airway
o Adanya jalan napas Management
buatan o Buka jalan nafas,
o Sekresi bertahan/sisa guanakan teknik
sekresi chin lift atau jaw
o Sekresi dalam bronki thrust bila perlu
Fisiologis : o Posisikan pasien
o Jalan napas alergik untuk
o Asma memaksimalkan
o Penyakit paru obstruktif ventilasi
kronik o Identifikasi pasien
o Hiperplasi dinding perlunya
bronkial pemasangan alat
o Infeksi jalan nafas buatan
o Disfungsi o Pasang mayo bila
neuromuskular perlu
o Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
o Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
o Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
o Lakukan suction
 pada mayo
o Berikan
bronkodilator bila
perlu
o Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCI Lembab
o Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
o Monitor respirasi
dan status O2
o

N Diagnosa noc Nic

o
3 Ketidakefektifan koping NOC NIC
7 Definisi : o Decision Dicision making
Ketidakmampuan untuk making o Menginfor
membentuk penilaian valid o Role masikan
tentang stressor, inhasmet pasien
ketidakadekuatan pilihan o Sosial alternatif
respon yang dilakukan dan/atau support atau solusi
ketidak mampuan untuk lain
menggunakan sumber daya yang Kriteria hasil : penangana
tersedia o Mengiden n
tifikasi o Memfasilit
Batasan Karakteristik : pola asi pasien
o Perubahan dalam koping untuk
pola komunikasi yang membuat
yang biasa efektif keputusan
o Penurunan o Mengung o Bantu
penggunaan kapkan pasien
dukungan sosial secara mengidenti
o Perilaku verbal fikasi,
destruktif tentang keuntungan
terhadap orang kopIng , kerugian
lain yang dari
o Perilaku efektif keadaan
destruktif o Mengatak Role inhancemet
terhadap diri an o Bantu
sendiri penurunan pasien
o Letih, Angka stres untuk
penyakit yang o Klien identifikasi
tinggi mengatak bermacam-
o Ketidakmampuan an telah macam
memerhatikan menerima nilai
 informasi tentang kehidupan
o Ketidakmampuan keadaann o Bantu
memenuhi ya pasien
kebutuhan dasar o Mampu identifikasi
o Ketidakmampuan mengident strategi
memenuhi ifikasi positif
harapan peran strategi untuk
o Pemecahan tentang mengatur
masalah yang koping pola nilai
tidak adekuat yang
o Kurangnya dimiliki
perilaku yang Coping enhancement
berfokus pada o Anjurkan
pencapaian pasien
tujuan untuk
o Kurangnya mengidenti
resolusi masalah fikasi
o Konsentrasi gambaran
buruk perubahan
o Mengungkapkan peran yang
ketidakmampuan realistis
meminta bantuan o Gunakan
o Mengungkapkan pendekatan
ketidakmampuan tenang dan
untuk mengatasi menyakink
masalah an
o Pengambilan o Hindari
risiko, Gangguan pengambila
tidur, n
o Penyalahgunaan keputusan
zat pada saat
o Menggunakan pasien
koping yang berada
mengganggu dalam
perilaku adaptif stress berat
o Berikan
Faktor Yang Berhubungan : informasi
o Gangguan dalam actual yang
pola penilaian terkait
ancaman, dengan
melepas tekanan diagnosis,
o Gangguan dalam terapi dan
pola melepaskan prognosis
tekanan /
ketegangan
o Perbedaan gender
dalam srategi
koping
o Derajad ancaman
yang tinggi
 o Ketidakmampuan
untuk mengubah
energi yang
adaptif
o Sumber yang
tersedia tidak
adekuat
o Dukungan sosial
yang tidak
adekuat
o yang diciptakan
oleh karekteristik
hubungan
o Tingkat percaya
diri yang tidak
adekuat dalam
kemampuan
mengatasi
masalah
o Tingkat persepsi
kontrol yang
tidak adekuat
o Ketidakadekuata
n kesempatan
untuk bersiap
terhadap stresor
o Krisis maturasi,
Krisis situasi,
Ragu

No Diagnosa Noc Nic

38 Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC NIC
perifer · Circulation status Peripheral Sensation
· Tissue Perfusion : Management
Definisi : Penurunan sirkulasi darah cerebral (Manajemen sensasi
ke perifer yang dapat mengganggu perifer)
kesehatan Kriteria Hasil : · Monitor adanya
Mendemonstrasikan daerah tertentu yang
Batasan Karakteristik : status sirkulasi yang hanya peka terhadap
· Tidak ada nadi ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tu
· Perubahan fungsi motorik · Tekanan systole mpul
· Perubahan karakteristik kulit dan diastole dalam · Monitor adanya
(warna, elastisitas, rambut, rentang yang paretese
kelembapan, kuku, sensasi, suhu) diharapkan · lnstruksikan
· Indek ankle-brakhial <0 span="">· Tidak ada keluarga untuk
· Perubahan tekanan darah ortostatik hipertensi mengobservasi kulit
diekstremitas · Tidak ada tanda jika ada isi atau
· Waktu pengisian kapiler > 3 detik tanda peningkatan laserasi
· Klaudikasi tekanan intrakranial · Gunakan sarung
· Warna tidak kembali ketungkai (tidak lebih dari 15 tangan untuk proteksi
saat tungkai diturunkan mmHg) · Batasi gerakan pada
· Kelambatan penyembuhan luka Mendemonstrasikan, kepala, leher dan
perifer kemampuan kognitif punggung
· Penurunan nadi yang ditandai · Monitor
· Edema dengan : kemampuan BAB
· Nyeri ekstremitas · Berkomunikasi · Kolaborasi
· Bruit femoral dengan jelas dan pemberian analgetik
· Pemendekan jarak total yang sesuai dengan · Monitor adanya
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit kemampuan tromboplebitis
· Pemendekan jarak bebas nyeri · Menunjukkan · Diskusikan
yang ditempuh dalam uji berjalan 6 perhatian, konsentrasi menganai penyebab
menit dan orientasi perubahan sensasi
· Perestesia · Memproses
· Warna kulit pucat saat elevasi informasi
· Membuat
Faktor Yang Berhubungan : keputusan dengan
· Kurang pengetahuan tentang faktor benar
pemberat (mis, merokok, gaya hidup Menunjukkan fungsi
monoton, trauma, obesitas, asupan sensori motori
garam, imobilitas) cranial yang utuh :
· Kurang pengetahuan tentang tingkat kesadaran
proses penyakit (mis, diabetes, membaik tidak ada
hiperlipidemia) gerakan gerakan
· Diabetes melitus involunter
· Hipertensi
· Gaya hidup monoton
· Merokok

N Diagnosa Noc Nic

o
3 Ketidakefektifan pola NOC NIC
9 napas o Respiratory Airway Management
status : o Buka jalan
Definisi : Ventilation nafas,
Inspirasi dan atau ekspirasi o Respiratory guanakan
yang tidak memberi ventilasi status : teknik chin
Airway lift atau jaw
Batasan Karakteristik : patency thrust bila
o Perubahan o Vital sign perlu
kedalaman Status o Posisikan
pernapasan pasien untuk
o Perubahan Kriteria Hasil : memaksimal
ekskursi dada o Mendemonstrasi kan ventilasi
o Mengambil kan batuk o Identifikasi
 posisi tiga efektif dan suara pasien
titik nafas yang perlunya
o Bradipneu bersih, tidak ada pemasangan
o Penurunan sianosis dan alat jalan
tekanan dyspneu nafas buatan
ekspirasi (mampu o Pasang
o Penurunan mengeluarkan mayo bila
ventilasi sputum, mampu perlu
semenit bernafas dengan o Lakukan
o Penurunan mudah, tidak fisioterapi
kapasitas ada pursed lips) dada jika
vital o Menunjukkan perlu
o Dipneu jalan nafas yang o Keluarkari
o Peningkatan paten (klien sekret
diameter tidak merasa dengan
anterior- tercekik, irama batuk atau
posterior nafas frekuensi suction
o Pernapasan pernafasan o Auskultasi
cuping dalam rentang suara nafas,
hidung normal, tidak catat adanya
o Ortopneu ada suara nafas suara
o Fase ekspirasi abnormal) tambahan
memenjang o Tanda Tanda o Lakukan
o Pernapasan vital dalam suction pada
bibir rentang normal mayo
o Takipneu (tekanan darah, o Berikan
o Penggunaan nadi, bronkodilato
otot pernafasan) r bila perlu
aksesorius o Berikan
untuk pelembab
bernapas udara Kassa
basah
 Faktor Yang o NaCl
Berhubungan : Lembab
o Ansietas o Atur intake
o Posisi tubuh untuk
o Deformitas cairan,
tulang mengoptima
o Deformitas lkan
dinding dada keseimbang
o Keletihan an.
o Hiperventilas o Monitor
i respirasi dan
o Sindrom status O2
hipoventilasi  Oxygen Therapy
o Gangguan o Bersihkan
muskuloskele mulut,
tal hidung dan
o Kerusakan secret trakea
neurologis o Pertahankan
o Imaturitas jalan nafas
neurologis yang paten
o Disfungsi o Atur
neuromuskul peralatan
ar oksigenasi
o Obesitas o Monitor
o Nyeri aliran
o Keletihan oksigen
otot o Pertahankan
pernapasan posisi
cedera pasien
medula o Observasi
spinalis adanya
tanda tanda
hipoventilas
i
o Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap
oksigenasi
 Vital sign
Monitoring
o Monitor
Tekanan
Darah, nadi,
suhu, dan
RR
o Catat
adanya
fluktuasi
tekanan
darah
o Monitor
Vital Sign
saat pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri
o Auskultasi
Tekanan
Darah pada
kedua
lengan dan
bandingkan
o Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum,
selama, dan
 setelah
aktivitas
o Monitor
kualitas dari
nadi
o Monitor
frekuensi
dan irama
pernapasan
o Monitor
suara paru
o Monitor
pola
pernapasan
abnormal
o Monitor
suhu, warna,
dan
kelembaban
kulit
o Monitor
sianosis
perifer
o Monitor
adanya
cushing
triad
(tekanan
nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
o Identifikasi
penyebab
dan
perubahan
vital sign

N Diagnosa Noc Nic

o
4 Definisi :  Tujuan dan  Intervensi Keperawatan
0 fluktuasi suhu dianara Kriteria :
hipotermi dan hipertermi. Hasil :  NIC
 NOC  Temperature regulation
Batasan Karakteristik : (pengaturan suhu)
o Dasar  Hidration  Monitor
kuku  Adherence suhu
 sianostik behavior minimal
o Fruktuasi  Immune tiap 2 jam
suhu status  Rencanaka
tubuh  Risk control n
diatas dan  Risk monitoring
dibawah detektion suhu secara
kisaran kontinyu
normal Kriteria Hasil :  Monitor
o Kulit  Keseimbanga TD, nadi,
kemeraha n antara dan RR
n produksi  Monitor
o Hipertensi panas, panas warna dan
o Peningkat yang suhu kulit
an suhu diterima, dan  Monitor
tubuh kehilangan tanda-
diatas panas tanda
kisaran  Seimbang hipertermi
normal antara dan
o Peningkat produksi hipotermi
an panas, panas  Tingkatkan
frekwensi yang intake
pernapasa diterima, dan cairan dan
n kehilangan nutrisi
o Sedikit panas selama  Selimuti
menggigil 28 hari pasien
, Kejang pertama untuk
o Pucat kehidupanKe mencegah
sedang seimbangan hilangnya
o Piloereksi asam basa kehangatan
o Penuruna bayi baru tubuh
n suhu lahir  Ajarkan
tubuh  Temperature pada
dibawah stabil : 36,5- pasien cara
kisaran 37 C mencegah
normal
 Tidak ada keletihan
o Kulit kejang akibat
dingin,
 Tidak ada panas
Kulit
perubahan  Diskusikan
hangat
warna tentang
o Pengisian
kulitGlukosa pentingnya
ulang
darah stabil pengaturan
kapiler
 Pengendalian suhu dan
yang
risiko : kemungkin
lambat,
hipertermia an efek
o Takikardi
 Pengendalian negative
risiko: dan
hyporthermia kedinginan
 Pengendalian  Beritahu
risiko: Proses tentang
menular indikasi
P terjadinya
e keletihan
n dan
g penangana
e n
n emergency
d yang
i diperlukan
a  Ajarkan
n indikasi
dari
r hipotermi
i dan
s panangana
i n yang
k diperlukan
o  Berikan
: anti piretik
jika perlu
p
a
p
a
r
a
n

s
i
n
a
r

m
a
t
a
h
a
r
i
N Diagnosa Noc Nic
o
4 Ketidakmampuan koping NOC NIC
1 keluarga  Family  Coping
Definisi : Coping, Enhanchement
Perilaku terdekat (anggota Disable o Bantu
keluarga atau orang penting  Parenting, ketuarga
Iainnya) yang membatasi Impaired dalam
kapasitas kemampuannya  Therapeutic mengenai
dan kemampuan klien untuk Regimen masalah
secara efektif menangani Management, (misalnya
tugas penting mengenai Ineffective penatalaksana
adaptasi keduanya terhadap  Violence: an konflik
masalah kesehatan Other kekerasan,
Directed, Risk kekerasan
Batasan Karakteristik : for seksual)
o Pengabaian o Dorong
o Agresi Kriteria Hasil : partisipasi
o Agitasi o Hubungan keluarga
o Menjamin pemberi dalam semua
rutinitas biasa Asuhan Pasien pertemuan
tanpa : interaksi dan kelompok
menghormati hubungan o Dorong
kebutuhan yang positif keluarga
klien antara pemberi untuk
o Perungkatan dan penerima memperlihatk
ketergantung asuhan an
an klien o Performa kekhawatiran
o Depresi Pemberi dan untuk
o Membelot Asuhan membantu
o Tidak Perawatan merencanakan
menghormati Langsung : perawatan
kebutuhan Penyediaan pascahospitali
klien perawatan sasi
o Perilaku kesehatan dan o Bantu
keluarga yang perawatan memotivasi
mengganggu personal yang keluarga
kesejahteraan tepat kepada untuk berubah
o Permusuhan anggota o Membantu
o Gangguan keluarga oleh pasien
individualisas pemberi beradaptasi
i perawatan dengan
o Gangguan keluarga persepsi
membangun o Performa stresor,
kembali pemberi perubahan,
kehidupan Asuhan atau ancaman
yang Perawatan yang
bermakana Tidak menggangu
untuk diri Langsung : pemenuhan
sendiri pengaturan tuntutan dan
 o Intoleran dan peran hidup
o Perawatan pengawasan o Dukungan
yang perawatan emosi :
mengabaikan yang sesuai memberikan
klien dalam bagi anggota penenangan,
hal kebutuhan keluarga oleh penerimaan,
dasar pemberi dan dorongan
manusia perawatan selama
o Perawatan keluarga periode stress
yang o Kesejahteraan o Memfasilitasi
mengabaikan pemberi partisipasi
klien dalam asuhan: keluarga
hal derajat dalam
pengobatan persepsi perawatan
penyakit positif emosi dan
o Hubungan mengenai fisik pasien
yang status o Dukungan
mengabaikan kesehatan dan keluarga :
anggota kondisi meningkatkan
keluarga lain kehidupan nilai, minat,
o Terlalu pemberi dan tujuan
kawatir terus perawatan keluarga
menerus primer o Panduan
mengenai o Potensial Sistem
klien ketahanan Kesehatan :
o Psikosomatis Pemberi memfasilitasi
o Penolakan Asuhan faktor Iokal pasien
o Merasakan yang dan
tanda meningkatkan penggunaan
penyakit kontinuitas pelayanan
klien perawatan kesehatan
oleh pemberi yang sesuai
 Faktor Yang perawatan o Mendorong
Berhubungan keluarga pasien ikut
o Penanganan dalam periode dalam
resistensi waktu yang aktivitas
keluarga lama social dan
terhadap o Koping komunitas
pengobatan keluarga : o Mendorong
yang tindakan pasien
berubah-ubah keluarga untuk mencari
o Gaya koping mengelola dorongan
yang tidak stresor yang spiritual, jika
sesuai antara membebani diperlukan
orang sumber- o Bantu anggota
terdekat dan sumber keluarga
klien untuk keluarga dalam
menangani o Normalisasi mengklarifika
tugas adaptif keluarga : si apa yang
o Gaya koping kapasitas mereka
 yang tidak system harapkan dan
sesuai keluarga butuhkan satu
diantara dalam sama lain
orang mempertahank  Caregiver Support
terdekat an rutintas dan o Menyediakan
o Hubungan mengembangk informasi
keluarga yang an strategi penting,
sangat ambivalen untuk advokasi , dan
o Orang terdekat mengoptimalk dukungan
lama tidak an fungsi jika yang
mengungkapkan ada anggota dibutuhkan
perasaan (mis, keluarga yang untuk
rasa bersalah, sakit kronis memfasilitasi
cemas, atau perawatan
permusuhan, mengalami primer pasien
putus asa) ketunandayaan selain dari
o Mampu pofesional
mengatasi kesehatan
masalah
keluarga
o Mencari
bantuan
keluarga jika
perlu
o Mencapai
stabilitas
finansial untuk
memenuhi
kebutuhan
anggota
keluarga
o Mampu
menyelesaikan
konflik tanpa
kekerasan
o Memperlihatk
an fleksibilitas
peran
o Mengungkapk
an
peningkatan
kemampuan
untuk
melakukan
koping
terhadap
perubahan
dalam struktur
dan dinamika
keluarga
 o Mengungkapk
an perasaan
yang tidak
terselesaikan
o Identifikasi
gaya koping
yang
bertentangan
o Partisipasi
dalam
pengembanga
n dan
implementasi
rencana
perawatan

Diagnosa Noc Nic

4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC

2 kurang dari kebutuhan o Nutritional  Nutrition
tubuh Status : Management
o Nutritional o Kaji
Definisi : Status : food adanya
Asupan nutrisi tidak cukup and Fluid alergi
untuk memenuhi kebutuhan Intake makanan
metabolik o Nutritional o Kolaborasi
Status: dengan
Batasan Karakteristik : nutrient ahli gizi
o Kram abdomen Intake untuk
o Nyeri abdomen o Weight menentuka
o Menghindari control n jumlah
makanan kalori dan
o Berat badan Kriteria Hasil : nutrisi
20% atau lebih  Adanya yang
dibawah berat peningkatan dibutuhka
badan ideal berat badan n pasien.
o Kerapuhan sesuai o Anjurkan
kapiler dengan pasien
o Diare tujuan untuk
o Kehilangan  Berat badan meningkat
rambut kan intake
 berlebihan ideal sesuai Fe
o Bising usus dengan o Anjurkan
hiperaktif tinggi badan pasien
o Kurang  Mampu untuk
makanan mengidentifi meningkat
o Kurang kasi kan
informasi kebutuhan protein
o Kurang minat nutrisi dan
pada makanan  Tidak ada vitamin C
o Penurunan tanda-tanda o Berikan
berat badan malnutrisi substansi
dengan asupan  Menunjukka gula
makanan n o Yakinkan
adekuat peningkatan diet yang
o Kesalahan fungsi dimakan
konsepsi pengecapan mengandu
o Kesalahan dan menelan ng tinggi
informasi  Tidak terjadi serat untuk
o Mambran penurunan mencegah
mukosa pucat berat badan konstipasi
o Ketidakmampu yang berarti o Berikan
an memakan makanan
makanan yang
o Tonus otot terpilih
menurun (sudah
o Mengeluh dikonsulta
gangguan sikan
sensasi rasa dengan
o Mengeluh ahli gizi)
asupan o Ajarkan
makanan pasien
kurang dan bagaimana
RDA membuat
(recommended catatan
daily makanan
allowance) harian.
o Cepat kenyang o Monitor
setelah makan jumlah
o Sariawan nutrisi dan
rongga mulut kandungan
o Steatorea kalori
o Kelemahan otot o Berikan
pengunyah informasi
o Kelemahan otot tentang
untuk menelan kebutuhan
nutrisi
 Faktor Yang o Kaji
Berhubungan : kemampua
o Faktor biologis n pasien
o Faktor ekonomi untuk
o Ketidakmampu mendapatk
an untuk an nutrisi
mengabsorbsi yang
nutrien dibutuhka
o Ketidakmampu n
an untuk  Nutrition
mencerna Monitoring
makanan o BB pasien
o Ketidakmampu dalam
an menelan batas
makanan normal
o Faktor o Monitor
psikologis adanya
penurunan
berat
badan
o Monitor
tipe dan
jumlah
aktivitas
yang biasa
dilakukan
o Monitor
interaksi
anak atau
orangtua
selama
makan
o Monitor
lingkunga
n selama
makan
o Jadwalkan
pengobata
n dan
perubahan
pigmentasi
o Monitor
turgor
kulit
o Monitor
kekeringan
, rambut
kusam,
dan mudah
patah
o Monitor
mual dan
muntah
o Monitor
 kadar
albumin,
total
protein,
Hb, dan
kadar Ht
o Monitor
pertumbuh
an dan
perkemban
gan
o Monitor
pucat,
kemerahan
, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiv
a
o Monitor
kalori dan
intake
nutrisi
o Catat
adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik
papila
lidah dan
cavitas
oral.
o Catat jika
lidah
berwarna
magenta,
scarlet

No Diagnosa Noc Nic

43 Konfusi kronik NOC NIC
· Kognisi Penurunan Ansietas
Definisi : Perburukan
· Orientasi kognisi Promosi Perfusi
kecerdasan dan · Konsentrasi serebral
kepribadian yang · Pengambilan Stimulasi Kognitif
ireversibel, jangka keputusan Dukungan
panjang, dan/atau · Pengendalian diRI Pembuatan-
progresif dan terhadap pikiran Keputusan
ditandai dengan distorsi Demensia
penurunan · Identitas Management
kemampuan · Pemrosesan · Pantau fungsi
mengintepretasikan informasi kognitif,
stimulus lingkungan;· Memori menggunakan
penurunan kapasitas· Status neurologis instrument
proses pikir kesadaran pengkajian yang
intelektual; dan baku (seperti : Mini
dimanifestasikan Kriteria Hasil : Mental State
dengan gangguan · Mempertahankan Examination)
memori, orientasi, atau meningkatkan · Tentukan riwayat
dan perilaku kognisi, konsentrasi, fisik, social, dan
pengambilan psikologis pasien
Batasan keputusan, sebelum kejadian
Karakteristik : pengendalian diri konfusi, kebiasaan
· Gangguan terhadap pikiran dan rutinitas
intepretasi distorsi, pemrosesan· Tentukan harapan
· Perubahan imformasi, dan perilaku yang sesuai
kepribadian memori dengan status
· Gangguan respons· Menunjukkan kognitif pasien
terhadap stimulus penurunan minimal · Pantau nutrisi dan
· Bukti klinis dalam orientasi berat badan
gangguan organic kognitif · Pantau penyebab
· Gangguan memori· Tidak mengalami fisiologis
jangka panjang kehilangan identitas peningkatan konfusi
· Gangguan memori· Status neurologis : yang mungkin akut
jangka pendek kesadaran tidak dan reversible secara
· Hambatan terganggu seksama
sosialisasi · Berespons · Libatkan anggota
· Gangguan kognitif terhadap isyarat keluarga dalam
jangka panjang visual dan perencenaan,
· Tidak terjadi pendengaran, penyediaan dan
perubahan menggambar sebuah evaluasi perawatan
· Tingkat kesadaran lingkaran, serta sesuai keinginan
· Gangguan kognitif mempertahankan Waham
progresif perhatian Management
· Pantau fungsi
Faktor Yang kognitif,
Berhubungan : menggunakan
· Penyakit instrument
Alzheimer pengkajian yang
· Serangan stroke baku (seperti: Mini
 · Cedera kepala Mental State
· Psikosis Korsakoff Examination)
· Demensia multi- · Berikan
infark lingkungan yang
tenang
Manajemen Alam
Perasaan
· Kolaboratif
Berikan obat
penstabil alam
perasaan

No 44 Diagnosa Noc Nic

Konstipasi NOC NIC
Definisi : Penurunan · Bowel elimination Constipation/Impaction
pada frekwensi · Hydration Management
normal defakasi yang · Monitor tanda dan
disetai oleh kesulitan Kriteria Hasil : gejala konstipasi
atau pengeluaran · Mempertahankan · Monior bising usus
tidak Iengkap bentuk feses lunak · Monitor feses :
fases/atau setiap 1-3 hari frekuensi, konsistensi
pengeluaran fases · Bebas dari dan volume
yang kering, keras, ketidaknyamanan · Konsultasi dengan
dan banyak dan konstipasi dokter tentang
· Mengidentifikasi penurunan dan
Batasan indicator untuk peningkatan bising usus
Karakteristik : mencegah konstipasi· Monitor tanda dan
· Nyeri abdomen · Feses lunak dan gejala ruptur
· Nyeri tekan berbentuk usus/peritonitis
abdomen dengan · Jelaskan etiologi dan
teraba resistensi otot rasionalisasi tindakan
· Nyeri tekan terhadap pasien
abdomen tanpa teraba · Identifikasi faktor
resistensi otot penyebab dan kontribusi
· Anoraksia konstipasi
· Penampilan tidak · Dukung intake cairan
khas pada lansia (mis, · Kolaborasikan
perubahan pada status pemberian laksatif
mental, inkontinensia · Pantau tanda-tanda
urinarius, jatuh yang dan gejala impaksi
tidak ada · Memantau gerakan
penyebabnya, usus, termasuk
peningkatan suhu konsistensi frekuensi,
tubuh) bentuk, volume, dan
· Borbogirigmi warna
· Darah merah pada · Memantau bising usus
feses · Konsultasikan dengan
· Perubahan pada dokter tentang
pola defekasi penurunan / kenaikan
· Penurunan
frekwensi
· Penurunan volume
fases
· Distensi abdomen
· Rasa rektal penuh
· Rasa tekanan rectal
· Keletihan umum
· Feses keras dan
berbentuk
· Sakit kepala
· Bising usus
hiperaktif
· Bising usus
hipoaktif
· Peningkatan
tekanan abdomen
· Tidak dapat makan,
Mual
· Rembesan feses
cair
· Nyeri pada saat
defekasi
· Massa abdomen
yang dapat diraba
· Adanya feses
lunak, seperti pasta
didalam rektum
· Perkusi abdomen
pekak
· Sering flatus
· Mengejan pada saat
defekasi
· Tidak dapat
mengeluarkan feses
· Muntah
Faktor Yang
Berhubungan :
Fungsional
· Kelemahan otot
abdomen
· Kebiasaan
mengabaikan
dorongan defekasi
· Ketidakadekuatan
toileting (mis, batasan
waktu, posisi untuk
· defekasi, privasi)
· Kurang aktivitas
frekuensi bising usus
· Pantau tanda-tanda
dan gejala pecahnya usus
dan / atau peritonitis
· Jelaskan etiologi
masalah dan pemikiran
untuk tindakan untuk
pasien
· Menyusun jadwal
ketoilet
· Mendorong
meningkatkan asupan
cairan, kecuali
dikontraindikasikan
· Evaluasi profil obat
untuk efek samping
gastrointestinal
· Anjurkan pasien /
keluarga untuk mencatat
warna, volume,
frekuensi, dan
konsistensi tinja
· Ajarkan pasieri /
keluarga bagaimana
untuk menjaga buku
harian makanan
· Anjurkan pasien /
keluarga untuk diet
tinggi serat
· Anjurkan pasien /
keluarga pada
penggunaan yang tepat
dan obat pencahar
· Anjurkan pasien /
keluarga pada hubungan
asupan diet, olahraga,
dan cairan sembelit /
impaksi
· Menyarankan pasien
untuk berkonsultasi
dengan dokter jika
sembelit atau ìmpaksi
terus ada
· Menginformasikan
pasien prosedur
penghapusan manual
dari tinja, jika perlu
· Lepaskan impaksi
tinja secara manual, jika
perlu
 fisik · Timbang pasien
· Kebiasaan defekasi secara teratur
tidak teratur · Ajarkan pasien atau
· Perubahan keluarga tentang proses
lingkungan saat ini pencernaan yang normal
Psikologis · Ajarkan pasien /
· Depresi, Stres keluarga tentang
emosi kerangka waktu untuk
· Konfusi mental resolusi sembelit
Farmakologis
· Antasida
mengandung
aluminium
· Antikolinergik,
Antikonvulsan
· Antidepresan
· Agens antilipemik
· Garam bismuth
· Kalsium karbonat
· Penyekat saluran
kalsium
· Diuretik, Garam
besi
· Penyalahgunaan
laksatif
· Agens anti
inflamasi non steroid
· Opiate, Fenotiazid,
Sedative
· Simpatomimemik
Mekanis
· Ketidakseimbangan
elektrolit
· Kemoroid
· Penyakit
Hirschsprung
· Gangguan
neurologist
· Obesitas
· Obstruksi pasca-
bedah
· Kehamilan
· Pembesaran prostat
· Abses rectal
· Fisura anak rektal
· Striktur anak rectal
· Prolaps rectal,
Ulkus rectal
· Rektokel, Tumor
Fisiologis
 · Perubahan pola
makan
· Perubahan
makanan
· Penurunan
motilitas traktus
gastrointestinal
· Dehidrasi
· Ketidakadekuatan
gigi geligi
· Ketidakadekuatan
higiene oral
· Asupan serat tidak
cukup
· Asupan cairan
tidak cukup
· Kebiasaan makan
buruk

No Diagnosa Noc Nic

45 Nyeri akut NOC NIC
· Pain Level, Pain Management
Definisi · Pain control · Lakukan
: Pengalaman sensori· Comfort level pengkajian nyeri
dan emosional yang secara komprehensif
tidak menyenangkan Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
yang muncul akibat · Mampu karakteristik, durasi
kerusakan jaringan mengontrol nyeri frekuensi, kualitas
yang aktual atau (tahu penyebab nyeri, dan faktor presipitasi
potensial atau mampu · Observasi reaksi
digambarkan dalam menggunakan tehnik nonverbal dan
hal kerusakan nonfarmakologi ketidaknyamanan
sedemikian rupa untuk mengurangi · Gunakan teknik
(International nyeri, mencari komunikasi
Association for the bantuan) terapeutik untuk
study of Pain): · Melaporkan mengetahui
awitan yang tiba-tiba bahwa nyeri pengalaman nyeri
atau lambat dan berkurang dengan pasien
intensitas ringan menggunakan · Kaji kultur yang
hingga berat dengan manajemen nyeri mempengaruhi
akhir yang dapat · Mampu mengenali respon nyeri
diantisipasi atau nyeri (skala, · Evaluasi
diprediksi dan intensitas, frekuensi pengalaman nyeri
berlangsung <6 dan tanda nyeri) masa lampau
bulan.="" span=""> · Menyatakan rasa · Evaluasi bersama
nyaman setelah nyeri pasien dan tim
Batasan berkurang kesehatan lain
Karakteristik : tentang
· Perubahan selera ketidakefektifan
makan kontrol nyeri masa
· Perubahan tekanan Iampau
darah · Bantu pasierl dan
· Perubahan keluarga untuk
frekwensi jantung mencari dan
· Perubahan menemukan
frekwensi pernapasan dukungan
· Laporan isyarat · Kontrol
· Diaforesis lingkungan yang
· Perilaku distraksi dapat mempengaruhi
(mis,berjaIan nyeri seperti suhu
mondar-mandir ruangan,
mencari orang lain pencahayaan dan
dan atau aktivitas kebisingan
lain, aktivitas yang · Kurangi faktor
berulang) presipitasi nyeri
· Mengekspresikan · Pilih dan lakukan
perilaku (mis, penanganan nyeri
gelisah, merengek, (farmakologi, non
menangis) farmakologi dan inter
· Masker wajah personal)
(mis, mata kurang · Kaji tipe dan
bercahaya, tampak sumber nyeri untuk
kacau, gerakan mata menentukan
berpencar atau tetap intervensi
pada satu fokus · Ajarkan tentang
meringis) teknik non
· Sikap melindungi farmakologi
area nyeri · Berikan anaIgetik
· Fokus menyempit untuk mengurangi
(mis, gangguan nyeri
persepsi nyeri, · Evaluasi
hambatan proses keefektifan kontrol
berfikir, penurunan nyeri
interaksi dengan · Tingkatkan
orang dan istirahat
lingkungan) · Kolaborasikan
· Indikasi nyeri dengan dokter jika
yang dapat diamati ada keluhan dan
· Perubahan posisi tindakan nyeri tidak
untuk menghindari berhasil
nyeri · Monitor
· Sikap tubuh penerimaan pasien
melindungi tentang manajemen
· Dilatasi pupil nyeri
· Melaporkan nyeri Analgesic
secara verbal Administration
· Gangguan tidur · Tentukan lokasi,
karakteristik,
 Faktor Yang kualitas, dan derajat
Berhubungan : nyeri sebelum
· Agen cedera (mis, pemberian obat
biologis, zat kimia, · Cek instruksi
fisik, psikologis) dokter tentang jenis
obat, dosis, dan
frekuensi
· Cek riwayat alergi
· Pilih analgesik
yang diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
· Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
· Tentukan
analgesik pilihan,
rute pemberian, dan
dosis optimal
· Pilih rute
pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
· Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
· Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
· Evaluasi
efektivitas analgesik,
tanda dan gejala

No Diagnosa Noc Nic

46 Penurunan curah NOC NIC
jantung · Cardiac Pump Cardiac Care
effectiveness · Evaluasi adanya
Definisi · Circulation Status nyeri dada (
: Ketidakadekuatan · Vital Sign Status intensitas, lokasi,
darah yang dipompa durasi)
oleh jantung untuk Kriteria Hasil : · Catat adanya
memenuhi kebutuhan · Tanda Vital dalam disritmia jantung
metabolik tubuh. rentang normal · Catat adanya tanda
(Tekanan darah, dan gejala penurunan
 Batasan Nadi, respirasi) cardiac output
Karakteristik : · Dapat · Monitor status
Perubahan mentoleransi kardiovaskuler
Frekuensi Irama aktivitas, tidak ada · Monitor status
Jantung kelelahan pernafasan yang
· Aritmia · Tidak ada edema menandakan gagal
· Bradikardi, paru, perifer, dan jantung
Takikardi tidak ada asites · Monitor abdomen
· Perubahan EKG · Tidak ada sebagai indicator
· Palpitasi penurunan kesadaran penurunan perfusi
Perubahan Preload · Monitor balance
· Penurunan tekanan cairan
vena central (central · Monitor adanya
venous pressure, perubahan tekanan
CVP) darah
· Peneurunan · Monitor respon
tekanan arteri paru pasien terhadap efek
(pulmonary artery pengobatan
wedge pressure, antiaritmia
PAWP) · Atur periode
· Edema, Keletihan latihan dan istirahat
· Peningkatan CVP untuk menghindari
· Peningkatan kelelahan
PAWP · Monitor toleransi
· Distensi vena aktivitas pasien
jugular · Monitor adanya
· Murmur dyspneu, fatigue,
· Peningkatan berat tekipneu dan
badan ortopneu
Perubahan · Anjurkan untuk
Afterload menurunkan stress
· Kulit Lembab Vital Sign
· Penurunan nadi Monitoring
perifer · Monitor TD, nadi,
· Penurunan suhu, dan RR
resistansi vascular · Catat adanya
paru (pulmunary fluktuasi tekanan
vascular resistence, darah
PVR) · Monitor VS saat
· Penurunan pasien berbaring,
resistansi vaskular duduk, atau berdiri
sistemik (sistemik · Auskultasi TD
vascular resistence , pada kedua lengan
SVR) dan bandingkan
· Dipsnea · Monitor TD, nadi,
· Peningkatan PVR RR, sebelum, selama,
· Peningkatan SVR dan setelah aktivitas
· Oliguria · Monitor kualitas
· Pengisian kapiler dari nadi
memanjang · Monitor adanya
 · Perubahan warna pulsus paradoksus
kulit · Monitor adanya
· Variasi pada pulsus alterans
pembacaan tekanan · Monitor jumlah
darah dan irama jantung
Perubahan · Monitor bunyi
kontraktilitas jantung
· Batuk, Crackle · Monitor frekuensi
· Penurunan indeks dan irama pernapasan
jantung · Monitor suara
· Penurunan fraksi paru
ejeksi · Monitor pola
· Ortopnea pernapasan abnormal
· Dispnea · Monitor suhu,
paroksismal warna, dan
nokturnal kelembaban kulit
· Penurunan · Monitor sianosis
LVSWI (left perifer
ventricular stroke · Monitor adanya
work index) cushing triad
· Penurunan stroke (tekanan nadi yang
volume index (SVI) melebar, bradikardi,
· Bunyi S3, Bunyi peningkatan sistolik)
S4 · Identifikasi
Perilaku/Emosi penyebab dari
· Ansietas, Gelisah perubahan vital sign

Faktor Yang
Berhubungan :
· Perubahan
afterload
· Perubahan
kontraktilitas
· Perubahan
frekuensi jantung
· Perubahan preload
· Perubahan irama
· Perubahan volume
sekuncup

No Diagnosa Noc Nic

47 Penurunan koping NOC NIC
keluarga · Caregiver Coping
Stressors Enhancement :
Definisi : Orang · Family Coping, · Dukungan
terdekat anggota Disable Pemberi Asuhan :
keluarg atau sahabat· Parenting, Menyediakan
yang memberikan Impaired informasi penting,
 dukungan, rasa · Parental Role, advokasi, dan
nyaman, bantuan, Conflict dukungan yang
atau motivasi tidak · Therapeutic dibutuhkan untuk
adekuat, tidak efektif, Regimen memfasilitasi
atau mengalami Management, perawatan primer
penurunan yang Ineffective pasien selain dari
mungkin profesional kesehatan
diperlukan oleh klien Kriteria Hasil : · Peningkatan
untuk mengeIola atau · Keluarga tidak koping: membantu
menguasai tugas- mengalami pasien beradaptasi
tugas adaptif terkait penurunan koping dengan persepsi
masalah kesehatan keluarga stresor, perubahan,
· Hubungan pasien- atau ancaman yang
Batasan pemberi kesehatan menggangu
Karakteristik : adekuat pemenuhan tuntutan
Obyektif · Kesejahteraan dan peran hidup
· Orang terdekat emosi pemberi · Dukungan emosi :
mengupayakan asuhan kesehatan memberikan
perilaku keluarga penenangan,
asistif/membantu · Koping keluarga penerimaan, dan
dengan hasil yang meningkat dorongan selama
tidak memuaskan · Normalisasi periode stress
· Orang terdekat keluarga yang · Promosi
mengupayakan memuaskan keterlibatan keluarga
perilaku suportif/ · Performa yang : memfasilitasi
mendukung dengan baik pemberi asuhan partisipasi keluarga
hasil yang tidak Iangsung dan tidak dalamperawatan
memuaskan langsung emosi dan fisik
· Orang terdekat pasien
menunjukkan · Mobilitas
perilaku protektif Keluarga :
yang tidak sesuai penggunaan kekuatan
dengan kemampuan keluarga untuk
klien mempengaruhi
· Orang terdekat kesehatan pasien
menunjukkan kearah yang positif
perilaku protektif · Pemeliharaan
yang tidak sesuai proses keluarga :
dengan kebutuhan meminimalkan
otonomi klien dampak gangguan
· Orang terdekat proses keluarga
memasuki · Dukungan
komunikasi personal keluarga :
yang terbatas dengan meningkatkan nilai,
klien minat, dan tujuan
· Orang terdekat keluarga
menarik diri dari · Panduan Sistem
klien Kesehatan:
Subyektif memfasilitasi lokal
· Klien pasien dan
 mengungkapkan penggunaan
keluhan mengenai pelayanan kesehatan
respons orang yang sesuai
terdekat terhadap · Fasilitas
masalah kesehatan pembelajaran :
· Orang terdekat meningkatkan
mengungkapkan kemampuan untuk
pemahaman yang memproses dan
tidak adekuat yang memahami informasi
mengganggu · Membantu orang
· Orang terdekat tua dan keluarga lain
menggambarkan anak sakit kronis atau
preokupasi dengan yang mengalami
reaksi personal ketunandayaan
kronis dalam
Faktor Yang memberikan
Berhubungan : pengalaman hidup
· Perilaku peserta normal untuk anak
yang mempengaruhi dan keluarga mereka
orang yang penting .
bagi klien · Rawat rehat :
· Krisis memberikan
perkembangan yang perawatan jangka
dapat dihadapi orang pendek
yang penting bagi
klien
· Kelelahan dalam
kemampuan suportif
· Informasi yang
didapat oleh orang
yang penting bagi
klien tidak adekuat
· Kurang dukungan
timbal balik
· Sedikit dukungan
yang diberikan pada
klien dan
selanjutnya, untuk
orang yang penting
bagi klien
· Krisis situasional
yang dapat dihadapi
orang yang penting
bagi klien
· Disorganisasi
keluarga yang
sementara
· Kegelisahan
sementara dan orang
yang penting bagi
 klien

No Diagnosa Noc Nic

48 Risiko aspirasi NOC NIC
Definisi : Resiko · Respiratory status Aspiration
masuknya sekresi : ventilation precaution
gastrointestinal, · Aspiration control· Monitor tingkat
sekresi orofaring, · Swallowing status kesadaran, reflek
kotoran/debu, atau batuk dan
cairan kedalam Kriteria Hasil : kemampuan menelan
saluran · Klien dapat · Monitor status
trakeobronkial bernafas dengan paru pelihara jalan
mudah, tidak irama, nafas
Faktor Resiko : frekuensi pernafasan· Lakukan suction
· Penurunan normal jika diperlukan
motolitas · Pasien mampu · Cek nasogastrik
gastrointestinal menelan, mengunyah sebelum makan
· Pengosongan tanpa terjadi aspirasi,· Hindari makan
lambung yang lambat dan mampu kalau residu masih
· Penurunan reflek melakukan oral banyak
muntah hygine · Potong makanan
· Penurunan reflek · Jalan nafas paten, kecil-kecil
batuk mudah bernafas, · Haluskan obat
· Pembedahan tidak merasa tercekik sebelum pemberian
wajah dan tidak ada suara · Posisi tegak 90
· Trauma wajah nafas abnormal derajat atau sejauh
· Slang mungkin
gastrointestinal · Jauhkan manset
· Sfingter esophagus trakea meningkat
bawah · Jauhkan
· Inkompeten pengaturan hisap
· Peningkatan residu yang tersedia
lambung · Periksa
· Peningkatan penempatan tabung
tekanan intragastrik NG atau gastrostomy
· Gangguan sebelum menyusui
menelan · Periksa tabung NG
· Pemberian atau gastrostomy sisa
medikasi sebelum makan
· Pembedahan leher · Hindari makan,
· Trauma leher jika residu tinggi
· Pembedahan tempat “pewarna”
mulut dalam tabung pengisi
· Trauma mulut NG
· Adanya slang · Hindari cairan
endotrakeal atau menggunakan
· Adanya slang zat pengental
trakeostomi · Penawaran
 · Penurunan tingkat makanan atau cairan
kesadaran yang dapat dibentuk
· Situasi yang menjadi bolus
menghambat elevasi sebelum menelan
tubuh bagian atas · Potong makanan
· Pemberian makan menjadi potongan-
melalui slang potongan kecil
· Rahang kaku · Istirahat atau
menghancurkan pil
sebelum pemberian
· Sarankan
pidato/berbicara
patologi
berkonsultasi, sesuai

No Diagnosa Noc Nic

49 Risiko cidera NOC NIC
· Risk Kontrol Environment
Definisi : Beresiko Management
mengalami cedera Kriteria Hasil : (Manajemen
sebagai akibat · Klien terbebas dari lingkungan)
kondisi lingkungan cedera · Sediakan
yang berinteraksi · Klien mampu Iingkungan yang
dengan sumber menjelaskan aman untuk pasien
adaptif dan sumber cara/metode untuk · Identifikasi
defensif individu mencegah kebutuhan keamanan
injury/cedera pasien, sesuai dengan
Faktor Resiko : · Klien mampu kondisi fisik dan
Eksternal menjelaskan faktor fungsi kognitif pasien
· Biologis (mis, resiko dari dan riwayat penyakit
tingkat imunisasi lingkungan/perilaku terdahulu pasien
komunitas, personal · Menghindarkan
mikroorganisme) · Mampu lingkungan yang
· Zat kimia (mis, memodifikasi gaya berbahaya (misalnya
racun, polutan, obat, hidup untuk memindahkan
agenens farmasi, mencegah injury perabotan)
alkohol, nikotin, · Menggunakan · Memasang side
pengawet, kosmetik, fasilitas kesehatan rail tempat tidur
pewarna) yang ada · Menyediakan
· Manusia (mis, · Mampu mengenali tempat tidur yang
agens nosokomial, perubahan status nyaman dan bersih
pola ketegangan, atau kesehatan · Menempatkan
faktor kognitif, saklar lampu
afektif, dan ditempat yang mudah
psikomotor) dijangkau pasien.
· Cara · Membatasi
pemindahan/transpor pengunjung
· Nutrisi (mis, · Menganjurkan
 desain, struktur, dan keluarga untuk
pengaturan menemani pasien.
komunitas, · Mengontrol
bangunan, dan/atau lingkungan dari
peralatan) kebisingan
Internal · Memindahkan
· Profil darah yang barang-barang yang
abnormal (mis, dapat membahayakan
leukositosis / · Berikan penjelasan
leukopenia, pada pasien dan
gangguan faktor keluarga atau
Koagulasi, pengunjung adanya
trombositopenia, sel perubahan status
sabit, talasemia, kesehatan dan
penurunan penyebab penyakit.
hemoglobin)
· Disfungsi
biokimia
· Usia
perkembangan
(fisiologis,
psikososial)
· Disfungsi efektor
· Disfungsi imun-
autoimun
· Disfungsi
integratif
· Malnutrisi
· Fisik (mis,
integritas kulit tidak
utuh, gangguan
mobilitas)
· Psikologis
(orientasi afektif)
· Disfungsi sensorik
· Hipoksia jaringan

No Diagnosa Noc Nic

50 Risiko gangguan NOC NIC
fungsi hati · Liver Function, Teaching: Disese
Definisi : Berisiko Risk For impaired Process
pada penurunan · Risk Control Drug· Beritahukan
fungsi hati yang Use pengetahuan tentang
mungkin · Risk Control proseS penyakit
mengganggu Alcohol use · Kaji pengetahuan
kesehatan. · Risk Control : pasien tentang
Sexually Transmitted kondisinya
Faktor Risiko : Disease (STD) · Identifikasi
 · Medikasi kemungkinan
hepatotoksik (mis, Kriteria Hasil : penyebab
asetaminofen, statin)· Penghentian · Jelaskan
· Ko-infeksi HIV perilaku perjalanan penyakit
· Penyalahgunaan Penyalahgunaan dan bagaimana
zat (mis, alkohol, alkohol hubungannya dengan
kokain) · Pembekuan darah anatomi dan fisiologi
· Infeksi virus (mis,· Penghentian · Berikan medikasi
hepatitis A, hepatitis perilaku dan terapi untuk
B, hepatitis C, · Penyalahgunaan proses penyakit yang
Epstein-Barr) narkoba mendasari, untuk
· Elektrolit & asam/ menurunkan resiko
keseimbangan basa gangguan fungsi hati
· Pengetahuan : · Mendiskusikan
pengobatan pilihan terapi
· Respon terhadap · Berikan instruksi
pengobatan kepada pasien
· Pengendalian tentang tanda dan
resiko gejala yang
· Pengendalian menyertai penyakit
risiko : penggunaan · Dorong pasien
alkohol untuk
· Pengendalian mengemukakan
risiko : penggunaan pilihan atau
narkoba mendapatkan pilihan
· Pengendalian kedua
risiko : Proses · Identifikasi
menular perubahan kondisi
· Pengendalian fisik pasien
risiko : Penyakit · Diskripsikan
menular seksual kemungkinan
(PMS) komplikasi kronik
· Deteksi Risiko · Memberikan
· Zat penarikan informasi kepada
keparahan keluarga tentang
· Perlusi jaringan: kemajuan kesehatan
selular pasien
Surveillance
· Menumpulkan,
mengintrepretasi dan
mensintesis data
pasien secara terarah
dan kontinyu untuk
mengambil
keputusan klinis

No Diagnosa Noc Nic

51 Risiko Infeksi NOC NIC
 Definisi : Mengalami· Immune Status Infection Control
peningkatan resiko · Knowledge : (Kontrol infeksi)
terserang organisme Infection control · Bersihkan
patogenik · Risk control lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Faktor Resiko : Kriteria Hasil: · Pertahankan
Penyakit kronis. · Klien bebas dari teknik isolasi
· Diabetes melitus tanda dan gejala · Batasi pengunjung
· Obesitas infeksi bila perlu
Pengetahuan yang · Mendeskripsikan · Instruksikan pada
tidak cukup untuk proses penularan pengunjung untuk
menghindari penyakit, faktor yang mencuci tangan saat
pemanjanan mempengaruhi berkunjung dan
patogen. penularan serta setelah berkunjung
Pertahanan tubuh penatalaksanaannya meninggalkan pasien
primer yang tidak · Menunjukkan · Gunakan sabun
adekuat. kemampuan untuk antimikrobia untuk
· Gangguan mencegah timbulnya cuci tangan
peritalsis infeksi · Cuci tangan setiap
· Kerusakan · Jumlah leukosit sebelum dan sesudah
integritas kulit dalam batas normal tindakan
(pemasangan kateter· Menunjukkan keperawatan
intravena, prosedur perilaku hidup sehat · Gunakan baju,
invasif) sarung tangan
· Perubahan sekresi sebagai alat
pH pelindung
· Penurunan kerja · Pertahankan
siliaris lingkungan aseptik
· Pecah ketuban dini selama pemasangan
· Pecah ketuban alat
lama · Ganti letak IV
· Merokok perifer dan line
· Stasis cairan tubuh central dan dressing
· Trauma jaringan sesuai dengan
(mis, trauma petunjuk umum
destruksi jaringan) · Gunakan kateter
Ketidakadekuatan intermiten untuk
pertahanan menurunkan infeksi
sekunder kandung kencing
· Penurunan · Tingktkan intake
hemoglobin nutrisi
· Imunosupresi · Berikan terapi
(mis, imunitas antibiotik bila perlu
didapat tidak · Infection
adekuat, agen Protection (proteksi
farmaseutikal terhadap infeksi)
termasuk · Monitor tanda dan
imunosupresan, gejala infeksi
steroid, antibodi sistemik dan lokal
monoklonal, · Monitor hitung
 imunomudulator) granulosit, WBC
· Supresi respon · Monitor
inflamasi kerentangan terhadap
Vaksinasi tidak infeksi
adekuat · Batasi pengunjung
Pemajanan · Sering pengunjung
terhadap patogen terhadap penyakit
lingkungan menular
meningkat · Pertahankan
· Wabah teknik aspesis pada
Prosedur invasif pasien yang beresiko
Malnutrisi · Pertahankan
teknik isolasi k/p
· Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
· Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
· Inspeksi kondisi
luka / insisi bedah
· Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
· Dorong masukan
cairan
· Dorong istirahat
· Instruksikan
pasien untuk minum
antibiotik sesuai
resep
· Ajarkan pasien
dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
· Ajarkan cara
menghindari infeksi
· Laporkan
kecurigaan infeksi
· Laporkan kultur
positif

No Diagnosa Noc Nic

52 Resiko kekurangan NOC NIC
volume cairan · Fluid balance Fluid management
· Hydration · Timbang
Definisi : Berisiko · Nutritional Status: popok/pembalut jika
mengalami dehidrasi Food and Fluid diperlukan
vaskular, selular, atau Intake · Pertahankan
 intraselular. catatan intake dan
Kriteria Hasil : output yang akurat
Faktor Risiko : · Mempertahankan · Monitor status
· Kehilangan urine output sesuai hidrasi (kelembaban
volume cairan aktif dengan usia dan BB, membran mukosa,
· Kurang BJ urine normal, HT nadi adekuat, tekanan
pengetahuan normal darah ortostatik ),
· Penyimpangan · Tekanan darah, jika diperlukan
yang mempengaruhi nadi, suhu tubuh · Monitor vital sign
absorbs cairan dalam batas normal · Monitor masukan
· Penyimpangan · Tidak ada tanda- makanan / cairan dan
yang mempengaruhi tanda dehidrasi, hitung intake kalori
akses cairan Elastisitas turgor harian
· Penyimpangan kulit baik, membran · Kolaborasikan
yang mempengaruhi mukosa lembab, pemberian cairan IV
asupan cairan tidak ada rasa haus · Monitor status
· Kehilangan yang berlebihan nutrisi
bertebihan melalui · Berikan cairan IV
rute normal (mis, pada suhu ruangan
diare) · Dorong masukan
· Usia lanjut oral
· Berat badan · Berikan
ekstrem penggantian
· Faktor yang nesogatrik sesuai
mempengaruhi output
kebutuhan cairan · Dorong keluarga
(mis, status untuk membantu
hipermetabolik) pasien makan
· Kegagalan fungsi · Tawarkan snack
regulator (jus buah, buah
· Kehilangan cairan segar)
melalul rute · Kolaborasi dengan
abnormal (mis, slang dokter
menetap) · Atur kemungkinan
· Agens tranfusi
farmasutikal (mis., · Persiapan untuk
diuretik) tranfusi
Hypovolemia
Management
· Monitor status
cairan termasuk
intake dan ourput
cairan
· Pelihara IV line
· Monitor tingkat
Hb dan hematokrit
· Monitor tanda
vital
· Monitor respon
pasien terhadap
 penambahan cairan
· Monitor berat
badan
· Dorong pasien
untuk menambah
intake oral
· Pemberian cairan
IV monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
· Monitor adanya
tanda gagal ginjal

No Diagnosa Noc Nic

53 Resiko NOC NIC
keterlambatan · Growth and Pendidikan orang
perkembangan development delayed tua : masa bayi
· Family Coping · Ajarkan kepada
Definisi : Berisiko · Breastfeeding orang tua tentang
mengalami ineffective penanda
keterlambatan 25% · Nutritional Status : perkembangan
atau lebih pada satu nutrient intake normal
atau lebih area social· Parenting · Demonstrasikan
atau perilaku regulasi Performance aktivitas yang
diri, atau pada menunjang
keterampilan Kritena Hasil : perkembangan
kognitif, bahasa, · Recovery adanya · Tekankan
motorik kasar atau kekerasan pentingnya
halus · Recovery : perawatan prenatal
kekerasan emosional sejak dini
Faktor Resiko: · Recovery neglect · Ajarkan ibu
Prenatal · Performance orang mengenai pentingnya
· Kemiskinan tua : pola asuh berhenti
· Gangguan prenatal mengkonsumsi
endokrin · Pengetahuan orang alcohol, merokok,
· Gangguan genetik tua terhadap dan obat-obatan
· Buta huruf perkembangan anak selama kehamilan
· Nutrisi tidak meningkat · Ajarkan cara-cara
adekuat · Berat badan = memberikan
· Asuhan prenatal index masa tubuh rangsangan yang
tidak adekuat · Perkembangan berarti untuk ibu dan
· Infeksi anak 1 bulan : bayi
· Kurang perawatan penanda · Ajarkan tentang
prenatal perkembangan fisik, perilaku yang sesuai
· Perawatan prenatal kognitif, dan dengan usia anak
yang telat psikososial pada usia· Ajarkan tentang
· Usia ibu < 15 1 bulan mainan dan benda-
 tahun · Perkembangan
· Usia ibu > 35
tahun
· Substance abuse
· Kehamilan yang
tidak direncanakan
· Kehamilan yang
tidak diinginkan · Perkembangan
Individual
· Anak yang
diadopsi
· Gangguan perilaku
· Kerusakan otak
(mis : perdarahan
pada periode · Penuaan fisik:
postnatal, bayi yang
diayun,
· penganiayaan,
kecelakan)
· Penyakit kronis ·
· .Gangguan
kongenital
· Kegagalan untuk
tumbuh
· Anak asuh
· Sering mengalami
otitis media
· Gangguan genetik·
· Gangguan
pendengaran
· Nutrisi yang tidak·
adekuat
· Keracunan timbale ·
· Bencana alam
· Penampisan obat
tergolong positif
· Prematuritas
· Kejang
· Penyalahgunaan
zat
· Bergantung pada
teknologi
· Efek samping
terkait pengobatan
(mis; kemoterpi,
terapi radiasi, agens
farmaseutikal)
· Gangguan
penglihatan
Lingkungan
benda yang sesuai
anak 2 bufan : dengan usia anak
penanda · Berikan model
perkembangan fisik, peran intervensi
kognitif, dan perawatan
psikososial usia 2 perkembangan untuk
bulan bayi kurang bulan
(prematur)
anak 4 bulan : · Diskusikan hal-hal
penanda terkait kerjasama
perkembangan fisik, antara orang tua dan
kognitif, dan anak
psikososial usia 4
bulan
perubahan normal
fisik yang biasanya
sering terjadi seiring
penuaan usia
Kematangan fìsik
wanita dan pria :
perubahan fisik
normal pada wanita
yang terjadi dengan
transisi dan masa
kanak-kanak ke
dewasa
Fungsi
gastrointestinal anak
adekuat
Makanan dan
asupan cairan bergizi
Kondisi gizi
dekuat
 · Kemiskinan
· Perilaku
kekerasaan

No Diagnosa Noc Nic

54 Resiko NOC NIC
ketidakefektifan · Bowel Tube Care
Perfusi Elimination Gastrointestinal
gastrointestinal · Circulation status· Monitor TTV
Definisi : Berisiko · Electrolite and · Monitor status
terhadap penurunan acid base balance cairan dan elektrolit
sirkulasi · Fluid balance · Monitor bising
gatsrointestinal · Hidration usus
· Tissue perfusion :· Monitor irama
Faktor Resiko : abdominal organs jantung
· Aneurisme aorta · Catat intake dan
abdomen Kriteria Hasil : output secara akurat
· Sindrom · Jumlah, warna, · Kaji tanda - tanda
kompartemen konsistensi dan bau gangguan
abdomen fese dalam batas keseimbangan cairan
· Masa normal dan elektrolit
tromboplastin parsial· Tidak ada nyeri (membran mukosa
abnormal perut kering, sianosis,
· Masa protrombin · Bising usus jaundice)
abnormal normal · Kelola pemberian
· Hemoragi · Tekanan systole suplemen elektrolit
gastrointestinal akut dan diastole dalam sesuai instruksi dokter
· Usia > 60 tahun rentang normal · Kolaborasi dengan
· Anemia · Ganguaan mental, ahli gizi jumlah kalori
· Koagulopati (mis; orientasi dan jumlah zat gizi
anemia sel sabit) pengetahuan dan yang dibutuhkan
· Diabetes melitus kekuatan otot normal· Pasang NGT jika
· Koagulatif · Na, K, Cl, Ca, diperlukan
intravaskuler Mg, dan Biknat · Monitor warna dan
diseminata dalam batas normal konsistensi dari
· Jenis kelamin · Tidak ada bunvi nasogastric output
wanita nafas tambahan · Monitor diare
· Varises · Intake output Bledding Reduction
gastroesofagus seimbang Gastrointestinal
· Penyakit · Tidak ada oedem · Evaluasi respon
gastrointestinal (mis; perifer dan asites psikologis pasien
ulkus duodenum, · Tidak ada rasa untuk jumlah
atau ulkus lambung, haus yang abnormal trombosit, sesuai
kolitis iskemik, · Membran mukosa· Memberi obat
pankreatítis iskemik) lembab (misalnya, laktulosa
· Ketidakstabilan · Hematokrit dalam atau vasopresin)
· Hemodinamik batas normal · Hindari ekstrem di
· Disfungsi hati tingkat pH lambung
· Infark miokardium dengan pemberian
· Kerja ventrikel obat yang sesuai
kiri buruk (misalnya, antasida
· Gagal ginjal atau histamin 2 agen
· Merokok memblokir)
· Stroke · Masukkan
· Trauma nasogastrik tabung
· Efek samping untuk sekresi hisap
terkait terapi (mis; dan monitor
bypass, · Lakukan
kardiopulmonal, nasogastrik lavage,
medikasi, anestesia, sesuai
pembedahan mempromoskan
lambung) pengurangan stres
· Penyakit vaskular · Menilai status gizi
(mis; penyakit pasien
vaskular perifer, · Membangun
penyakit oklusif hubungan suportif
aortoiliak) dengan pasien dan
keluarga
· Anjurkan pasien
dan keluarga pada
pembatasan kegiatan
dan perkembangan
· Anjurkan pasien
dan / atau keluarga
tentang prosedur
(misalnya, endoskopi,
sclerosis, dan operasi)
· Anjurkan pasien
dan / atau keluarga
pada kebutuhan untuk
penggantian darah
· Anjurkan pasien
dan / atau keluarga
untuk menghindari
penggunaan obat anti
inflamasi (misalnya,
aspirin dan ibuprofen)
· Mengkoordinasikan
konseling untuk
pasien dan / atau
keluarga (misalnya,
pendeta, pecandu
alkohol anonim)
No Diagnosa Noc Nic
55 Risiko NOC NIC
ketidakefektifan · Circulation status Acid-Base
perfusi ginjal · Elektrolit and Management
Definisi : Berisiko Acid · Observasi status
terhadap penurunan · Base balance hidrasi (kelembaban
sirkulasi darah · Fluid balance membran mukosa,
keginjal yang dapat · Hidration TD ortostatik, dan
mengganggu · Tissue prefusion : keadekuatan dinding
kesehatan renal nadi)
· Urinary · Monitor HMT,
Faktor Risiko : eliminasion ureum, albumin, total
· Sindrome protein, serum
kompartemen Kriteria Hasil : osmolalitas dan urine
abdomen · Tekanan systole · Observasi tanda-
· Usia lanjut dan diastole dalam tanda cairan berlebih
· Nekrosis kortikal batas normal / retensi (CVP
bilateral · Tidak ada meningkat, oedem,
· Luka bakar gangguan mental, distensi vena leher
· Pembedahan orientasi kognitif dan dan asites)
jantung kekuatan otot · Pertahanan intake
· Bypass · Na, K, Cl, Ca, Mg, dan output secara
kardiopulmunal BUN, creat dan akurat
· Diabetes mellitus biknat dalam batas · Monitor TTV
· Pajanan terhadap normal · Monitor glukosa
toksin · Tidak ada distensi darah arteri dan
· Jenis kelamin vena leher serum, elektrolit
wanita · Tidak ada bunyi urine
· Glomeluronefritis paru tambahan · Monitor
· Hipertensi · Intake output hemodinamik status
· Hipoksemia, seimbang · Bebaskan jalan
Hipoksia · Tidak ada oedem nafas
· Infeksi (mis., perifer dan asites · Manajemen akses
sepsis, infeksi likal) · Tidak ada rasa intravena
· Interstitial haus yang abnormal Pasien hemodialisis
nephritis · Membran mukosa· Observasi
· Keganasan lembab terhadap dehidrasi
· Hipertensi · Hematokrit dbn · Monitor TD
malignan · Warna dan bau · Monitor BUN,
· Asidosis metabolic urine dalam batas creat, HMT dan
· Multitrauma, normal elektrolit
Polinefritis · Timbang BB
· Stenosis arteri sebelum dan sesudah
renalis prosedur
· Penyakit ginjal · Kaji status mental
(ginjal polikistik) · Monitor CT
· Merokok · Pasien peritoneal
· Penyalahgunaan dialysis
 zat · Kaji temperature,
· Sindrome respon TD, denyut perifer,
inflamasi sistemik RR dan BB
· Efeksamping · Kaji BUN, creat
terkait terapi (mis, pH, HMT, elektrolit
obat, pembedahan) selama prosedur
emboli vascular · Monitor adanya
· Vaskulitis respiratory distress
· Monitor
banyaknya dan
penampakan cairan
· Monitor tanda-
tanda infeksi

No Diagnosa Noc Nic

56 Resiko NOC NIC
ketidakefektifan · Circulation status Peripheral Sensation
perfusi jaringan · Tissue Prefusion : Management
otak cerebral (Manajemen sensasi
Definisi : Berisiko perifer)
mengalami Kriteria Hasil : · Monitor adanya
penurunan sirkulasi · Mendemonstrasikan daerah tertentu yang
janngan otak yang status sirkulasi yang hanya peka terhadap
dapat mengganggu ditandai dengan : panas/dirigin/tajam/tu
kesehatan. · Tekanan systole mpul
dan diastole dalam · Monitor adanya
Batasan rentang yang paretese
Karakteristik : diharapkan · Instruksikan
· Massa · Tidak ada ortostatik keluarga untuk
tromboplastin parsial hipertensi mengobservasi kulit
abnormal · Tidak ada tanda- jika ada Isi atau
· Massa protrombin tanda peningkatan laserasi
abnormal tekanan intrakranial · Gunakan sarun
· Sekmen ventrikel (tidak lebih dari 15 tangan untuk proteksi
kiri akinetik mmHg) · Batasi gerakan pada
· Ateroklerosis · Mendemonstrasikan kepala, leher dan
aerotik kemampuan kognitif punggung
· Diseksi arteri yang ditandai dengan:· Monitor
· Fibrilasi atrium · Berkomunikasi kemampuan BAB
· Miksoma atrium dengan jelas dan · Kolaborasi
· Tumor otak sesuai dengan pemberian analgetik
· Stenosis karotid kemampuan · Monitor adanya
· Aneurisme serebri· Menunjukkan tromboplebitis
· Koagulopati (mis, perhatian, konsentrasi · Diskusikan
anemia sel sabit) dan orientasi menganai penyebab
· Kardiomiopati · Memproses perubahan sensasi
dilatasi informasi
· Koagulasi · Membuat
 intravaskular keputusan dengan
diseminata benar
· Embolisme · Menunjukkan
· Trauma kepala fungsi sensori motori
· Hierkolesterolemia cranial yang utuh :
· Hipertensi tingkat kesadaran
· Endokarditis membaik, tidak ada
infeksi gerakan gerakan
· Katup prostetik involunter
mekanis
· Stenosis mitral
· Neoplasma otak
· Baru terjadi infak
miokardium
· Sindrom sick sinus
· Penyalahgunaan
zat
· Terapi trombolitik
· Efek samping
terkait terapi (bypass
kardiopulmunal,
obat)

No Diagnosa Noc Noc

57 Resiko NOC NIC
ketidakseimbangan· Fluid balance Fluid management
elektrolit · Hydration · Timbang
· Nutritional Status : popok/pembalut jika
Definisi : Berisiko Food and Fluid diperlukan
mengalami · Intake · Pertahankan
perubahan kadar catatan intake dan
elektrolít serum yang Kriteria Hasil : output yang akurat
dapat mengganggu · Mempertahankan · Monitor status
kesehatan urine output sesuai hidrasi (kelembaban
dengan usia dan BB, membran mukosa,
Faktor Risiko : BJ urine normal, HT nadi adekuat, tekanan
· Defisiensi volume normal darah ortostatik ),
cairan · Tekanan darah, jika diperlukan
· Diare nadi, suhu tubuh · Monitor vital sign
· Disfungsi dalam batas normal · Monitor masukan
endokrin · Tidak ada tanda makanan / cairan dan
· Kelebihan volume tanda dehidrasi, hitung intake kalori
cairan · Elastisitas turgor harian
· Gangguan kulit baik, membran · Kolaborasikan
mekanisme regulasi mukosa lembab, pemberian cairan IV
(mis.,diabetes, tidak ada rasa haus · Monitor status
isipidus, sindrom yang berlebihan nutrisi
ketidaktepatan · Berikan cairan IV
 sekresi hormon pada suhu ruangan
antidiuretik) · Dorong masukan
· Disfungsi ginjal oral
· Efek samping obat · Berikan
(mis, medikasi, penggantian
drain) nesogatrik sesuai
· Muntah output
· Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
· Tawarkan snack
(jus buah, buah
segar)
· Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk
· Atur kemungkinan
tranfusi
· Persiapan untuk
tranfusi
Hypovolemia
Management
· Monitor status
cairan termasuk
intake dan output
cairan
· Pelihara IV line
· Monitor tingkat
Hb dan hematokrit
· Monitor tanda
vital
· Monitor respon
pasien terhadap
penambahan cairan
· Monitor berat
badan
· Dorong pasien
untuk menambah
intake oral
· Pemberian cairan
lV monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
· Monitor adanya
tanda gagal ginjal
No Diagnosa Noc Nic
58 Risiko NOC NIC
ketidakseimbangan suhu· Termoregulasi Newborn Care
tubuh · Termoregulasi : · Pengaturan suhu :
Newborn mencapai dan atau
Definisi : Berisiko mempertahankan
mengalami Kriteria Hasil : suhu tubuh dalam
kegagalanmempertahankan · Suhu kulit range normal
suhu tubuh dalam kisaran normal · Pantau suhu bayi
normal · Suhu badan 36- baru lahir sampai
37 C stabil
Faktor Risiko : · TTV dalam batas· Pantau tekanan
· Perubahan laju normal darah, nadi, dan
metabolisme · Hidrasi adekuat pernafasan dengan
· Dehidrasi · Tidak hanya tepat
· Pemajanan suhu menggigil · Pantau warna dan
lingkungan yang ekstrem · Gula darah DBN suhu kuilt
· Usia ekstrem · Keseimbangan · Pantau dan
· Berat badan ekstrem asam basa DBN laporkan tanda dan
· Penyakit yang · Bilirubin DBN gejala hipotermi dan
mempengaruhi regulasi hipertemi.
suhu · Tingkatkan
· Tidak beraktivitas keadekuatan
· Pakaian yang tidak masukan cairan dan
sesuai untuk suhu nurtisi
lingkungan · Tempatkan bayi
· Obat yang baru lahir pada
menyebabkan ruangan isolasi atau
fasokontriksi bawah pemanas
· Obat yang · Pertahankan panas
menyebabkan vasodilatasi tubuh bayi
· Sedasi · Gunakan matras
· Trauma yang panas dan
mempengaruhi pengaturan selimuthangat yang
suhu disesuaikan
· Aktvitas yang dengan kebutuhan.
berlebihan · Berikan
pengobatan dengan
tepat untuk
mencegah atau
control menggigil
· Gunakan matras
sejuk dan mandi
dengan air hangat
untuk menyesuaikan
dengan suhu tubuh
dengan tepat
Temperature
regulation
(pengaturan suhu)
· Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
· Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
· Monitor TD, nadi,
dan RR
· Monitor warna
dan suhu kulit
· Monitor tanda-
tanda hipertermi dan
hipotermi
· Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
· Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
· Ajarkan pada
pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
· Diskusikan
tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negative dan
kedinginan
· Beritahu tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
· Ajarkan indikasi
dan hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
· Berikan anti
piretik jika perlu
Temperature
regulation :
Intraoperative
· Mempertahankan
suhu tubuh
interaoperatif yang
diharapkan
· Atur
kemungkinan
tranfusi
· Persiapan untuk
tranfusi
Fluid Monitoring
· Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminasi
· Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dan ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan
renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll)
· Monitor berat
badan
· Monitor serum
dan elektrolit urine
· Monitor serum
dan osmilalitas urine
· Monitor BP < HR,
dan RR
· Monitor tekanan
darah orthostatik dan
perubahan irama
jantung
· Monitor
parameter
hemodinamik infasif
· Catat secara
akutar intake dan
output
· Monitor membrari
mukosa dan turgor
kulit, serta rasa haus
· Catat monitor
warna, jumlah dan
· Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan
penambahan BB
· Monitor tanda dan
gejala dan odema
· Beri cairan sesuai
keperluan
· Kolaborasi
pemberian obat yang
dapat meningkatkan
 output urin
· Lakukan
hemodialisis bila
perlu dan catat
respons pasien
Vital Sign
Monitoring
· Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
· Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
· Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk
· atau berdiri
· Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
· Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
· Monitor kualitas
dari nadi
· Monitor adanya
pulsus paradoksus
· Monitor adanya
pulsus alterans
· Monitor jumlah
dan irama jantung
· Monitor bunyi
jantung
· Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
· Monitor suara
paru
· Monitor pola
pernapasan abnormal
· Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
· Monitor sianosis
perifer
· Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 · Identifikasi
penyebab dan
perubahan vital sign

No Diagnosa Noc Nic

59 Resiko penurunan NOC NIC
perfusi jaringan · Cardiac pump Cadiac Care
jantung effectiveness · Evaluasi adanya
· Circulation status nyeri dada
Definisi : resiko · Vital sign status (intensitas, lokasi,
penurunan sirkulasi durasi)
jantung (koroner). Kriteria Hasil : · Catat adanya
· Tekanan systole distritmia jantung
Batasan dan diastole dalam · Catat adanya tanda
Karakteristik : rentang yang dan gejala penurunan
· Pil kontrasepsi diharapkan cardiac output
· Pembedahan · CVP dalam batas · Monitor status
jantung normal kardiovaskuler
· Tamponade · Nadi perifer kuat · Monitor status
jantung dan simetris pernafasan yang
· Spasme arteri · Tidak ada udem mendadak gagal
koroner perifer dan asites jantung
· Kurang · Denyut jantung, · Monitor abdomen
pengetahuan tentang AGD, ejeksi fraksi sebagai indicator
faktor risiko yang dalam batas normal penurunan perfusi
dapat diubah (mis, · Bunyi jantung · Monitor balance
merokok gaya hidup abnormal tidak ada cairan
monoton, obesitas) · Nyeri dada tidak · Monitor adanya
· Diabetes melitus ada perubahan tekanan
· Peningkatan · Keletihan yang darah
protein C-reaktif ekstrim tidak ada · Monitor respon
· Riwayat penyakit pasien terhadap efek
arteri koroner pada pengobatan
keluarga antiaritmia
· Hiperlipidemia · Atur priode latihan
· Hipertensi dan istirahat untuk
· Hipovolemia menghindari
· Hipoksemia kelelahan
· Hipoksia · Monitor toleransi
· Penyalah gunaan aktivitas pasien
zat · Monitor adanya
dyspneu, fatique,
takipneu, dan
ortopneu
· Anjurkan untuk
menurunkan stress
Fluid management
· Timbang
 popok/pembalut, jika
diperlukan
· Pertahankan
catatan intake dan
output yang akurat
· Pasang urine
kateter jika
diperlukan
· Monitor status
hidrasi (kelembaban
membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik), jika
diperlukan
· Monitor hasil
laboratorium yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin)
· Monitor status
hemodinamik
termasuk CVP,
MAP, PAP, dan
PCWP
· Monitor vital sign
sesuai indikasi
penyakit
· Monitor indikasi
retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP,
edema, distensi vena
leher, asites)
· Monitor berat
pasien sebelum dan
setelah dialisis
· Kaji lokasi dan
luas edema
· Monitor masukan
makanan/cairan dan
hitung intake kalori
harian
· Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian terapi
cairan sesuai
program
· Monitor status
nutrisi, berikan
cairan
· Kolaborasikan
 pemberian diuretik
sesuai program.
· Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
· Dorong masukan
oral
· Berikan
penggantian
nesogatrik sesuai
output
· Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
· Tawarkan snack
(jus buah, buah
segar)
· Batasi masukan
cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na <
130 mEq/I
· Monitor respon
pasien terhadap
terapi elektrolit
· Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk
· Atur kemungkinan
transfusi
· Persiapan untuk
transfusi
Fluid monitoring
· Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminasi
· Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari
ketidakseimbangan
cairan (hipertermia,
terapi diuretik,
kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll)
· Monitor berat
badan
· Monitor serum
dan elektrolit urine
· Monitor serum
dan osmolalitas urine
· Monitor BP < HR,
dan RR
· Monitor tekanan
darah orthostatik dan
perubahan irama
jantung
· Monitor parameter
hemodinamik infasif
· Catat secara akurat
intake dan output
· Monitor membran
mukosa dan turgor
kulit, serta rasa haus.
· Catat monitor
warna, jumlah dan
· Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
oedem perifer dan
penambahan BB
· Monitor tanda dan
gejala dari oedem
· Beri cairan sesuai
keperluan
· Kolaborasi
pemberian obat yang
dapat meningkatkan
output urin
· Lakukan
hemodialisis bila
perlu dan catat
respons pasien
Vital Sign
Monitoring
· Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
· Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
· Monitor vital sign
saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
· Auskultasi tekanan
darah pada kedua
lengan dan
bandingkan
· Monitor tekanan
darah, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
 setelah aktivitas
· Monitor kualitas
dari nadi
· Monitor adanya
pulsus paradoksus
· Monitor adanya
pulsus alterans
· Monitor jumlah
dan irama jantung
· Monitor bunyi
jantung
· Monitor frekuensi
dan irama pernapasan
· Monitor suara
paru
· Monitor pola
pernapasan abnormal
· Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
· Monitor sianosis
perifer
· Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi
peningkatan sistolik)
· Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign

No Diagnosa Noc Nic

60 Resiko perdarahan NOC NIC
· Blood lose Bleeding
Definisi : Beresiko severity precautions
mengalamipenurunan · Blood koagulation· Monitor ketat
volume darah yang tanda-tanda
dapat mengganggu Kriteria Hasil : perdarahan
kesehatan · Tidak ada · Catat nilai Hb dan
hematuria dan HT sebelum dan
Faktor Resiko : hematemesis sesudah terjadìnya
· Aneurisme · Kehilangan darah perdarahan
· Sirkumsisi yang terlihat · Monitor nilai lab
· Defisiensi · Tekanan darah (koagulasi) yang
pengetahuan dalam batas normal meliputi PT, PTT,
· Koagulopati sistol dan diastole trombosit
intravaskuler · Tidak ada · Monitor TTV
diseminata perdarahan pervagina ortostatik
· Riwayat jatuh · Tidak ada distensi· Pertahankan bed
· Gangguan abdominal rest selama
gastrointestinal · Hemoglobin dan perdarahan aktif
· (mis.,penyakit hematrokrit dalam · Kolaborasi dalam
ulkus lambung, polip, batas normal pemberian produk
varises) · Plasma, PT, PTT darah (platelet atau
· Gangguan fungsi dalam batas normal fresh frozen plasma)
hati (mis, sirosis, · Lindungi pasien
hepatitis) dari trauma yang
· Koagulopati dapat menyebabkan
inheren (mis, perdarahan
trombositopenia) · Hindari mengukur
· Komplikasi suhu lewat rectal
pascapartum (mis, · Hindari pemberian
atoni uteri, retensi aspirin dan
plasenta) anticoagulant
· Komplikasi terkait · Anjurkan pasien
kehamilan (mis, untuk meningkatkan
plasenta previa, intake makanan yang
kehamilan mola, banyak mengandung
solusio plasenta) vitamin K
· Trauma · Hindari terjadinya
· Efek samping konstipasi dengan
terkait terapi (mis, menganjurkan untuk
pembedahan, mempertahankan
pemberian obat, intake cairan yang
pemberian produk adekuat dan
darah defisiensi pelembut feses
trombosit, Bleeding reduction
kemoterapi) · Identifikasi
penyebab perdarahan
· Monitor trend
tekanan darah dan
parameter
hemodinamik
(CVP,pulmonary
capillary / artery
wedge pressure
· Monitor status
cairan yang meliputi
intake dan output
· Monitor penentu
pengiriman oksigen
ke jaringan (PaO2,
SaO2 dan level Hb
dan cardiac output)
· Pertahankan
patensi IV line
Bleeding reduction:
wound/luka
· Lakukan manual
pressure (tekanan)
pada area perdarahan
· Gunakan ice pack
pada area perdarahan
· Lakukan pressure
dressing (perban
yang menekan) pada
area luka
· Tinggikan
ekstremitas yarg
perdarahan
· Monitor ukuran
dan karakteristik
hematoma
· Monitor nadi
distal dari area yang
luka atau perdarahan
· Instruksikan
pasien untuk
menekan area luka
pada saat bersin atau
batuk
· Instruksikan
pasien untuk
membatasi aktivitas
Bleeding reduction :
gastrointestinal
· Observasi adanya
darah dalam sekresi
cairan tubuh: emesis,
feces, urine, residu
lambung, dan
drainase luka
· Monitor complete
blood count dan
leukosit
· Kolaborasi dalam
pemberian terapi :
lactulose atau
vasopressin
· Lakukan
pemasangan NGT
untuk memonitor
sekresi dan
perdarahan lambung
· Lakukan bilas
lambung dengan
NaCI dingin
· Dokumentasikan
 warna, jumlah dan
karakteristik feses
· Hindari pH
lambung yang
ekstrem dengan
kolaborasi pemberian
antacids atau
histamine blocking
agent
· Kurangi faktor
stress
· Pertahankan jalan
nafas
· Hindari
penggunaan
anticoagulant
· Monitor status
nutrisi pasien
· Berikan cairan
Intravena
· Hindari
penggunaan aspirin
dan ibuprofen

No Diagnosa Noc Nic

61 Definisi : Terdapat Tujuan dan Kritera NIC
fator resiko kematian Hasil : Teaching: Infant
bayi berusia dibawah NOC Safety 0-3 mount
1 tahun secara · Parent infant · Ajarkan keluarga
mendadak Attachment untuk tidak merokok
· Parenting didekat bayi
Faktro Resiko : performance · Ajarkan orang tua
Dapat diubah · Preterm infant atau pengasuh
· Perawatan prenatal organization menggunakan tempat
yang terlambat Kriteria Hasil : makan yang aman
· Bayi yang · Menjaga · Ajarkan untuk
dihangatkan keamanan atau mengubah posisi bayi
berlebihan mencegah cedera terlentang saat tidur
· Bayi yang fisik anak dari lahir · Ajarkan untuk
dibedung terlalu ketat hingga usia 2 tahun tidak menggunakan
· Bayi yang tidur · Indek usia kasur bulu atau
 dalam posisi kandungan antara 24 selimut, atau bantal
terlungkup dan 37 minggu pada tempat tidur
· Bayi yang tidur (aterm) bayi
dalam posisi miring · RR 30-60x/menit · Anjurkan orang
· Kurangnya asuhan· Saturasi oksigen tua atau pengasuh
prenatal lebih dari 85% menghindari
· Pemajanan asap · Tidak ada penggunaan
rokok pada bayi perubahan warna perhiasan pada bayi
postnatal kulit bayi · Kaji faktor resiko
· Pemajanan asap · Tidak terjadi prenatal seperti usia
rokok pada bayi termoregulasi ibu terlalu muda
prenatal · Tidak ada · Ajarkan pada
· Alas tempat tidur perubahan warna orang tua atau
yang terlalu empuk kulit pengasuh bagaimana
(benda yang lentur · Mengatur posisi mencegah jatuh
dilingkungan tempat bayi terlentang saat · Instruksikan orang
tidur) tidur tua dan pengasuh
Kemungkinan · Memperoleh untuk mengecek
dapat diubah asuhan antenatal temperature air
· Berat badan lahir yang adekuat sejak sebelum
rendah awal kehamilan memandikan bayi
· Prematuritas · Mengidentifikasi · Aman kan bayi
· Usia ibu yang faktor keamanan jauh dari hewan
muda yang tepat yang peliharaan
Tidak dapat diubah melindungi individu
· Etnis (mis, Afrika- atau anak dan
Amerika atau sindrom kematian
Indian/suku asli- bayi mendadak
Amerika) · Menghindari
· Bayi usia 2-4 merokok saat
bulan kehamilan
· Jenis kelamin pria· Mampu
· Musim sindrom berinteraksi dengan
bayi mati mendadak pengasuh
(mis, musim salju,
dan gugur)

No Diagnosa Noc Nic

62 Definisi : Beresiko NOC NIC
terhadap · Syok prevention Syok prevention
ketidakcukupan · Syok management· Monitor status
aliran darah Kriteria Hasil : sirkulasi BP, warna
kejaringan tubuh, · Nadi dalam batas kulit, suhu kulit,
yang dapat yang diharapkan denyut jantung, HR,
mengakibatkan · Irama jantung dan ritme, nadi
disfungsi seluler dalam batas yang perifer, dan kapiler
yang mengancam diharapkan refill.
jiwa · Frekuensi nafas · Monitor tanda
 dalam batas yang inadekuat oksigenasi
Faktor Resiko : diharapkan jaringan
· Hipotensi · Irama pernapasan· Monitor suhu dan
· Hipovolemi dalam batas yang pernafasan
· Hipoksemia diharapkan · Monitor input dan
· Hipoksia · Natrium serum output
· Infeksi dalam batas normal · Pantau nilai labor :
· Sepsis · Kalium serum HB, HT, AGD dan
· Sindrom respons dalam batas normal elektrolit
inflamasi sistemik · Klorida serum · Monitor
dalam batas normal hemodinamik invasi
· Kalsium serum yng sesuai
dalam batas normal · Monitor tanda dan
· Magnesium serum gejala asites
dalam batas normal · Monitor tanda
· PH darah serum awal syok
dalam batas normal · Tempatkan pasien
Hidrasi pada posisi supine,
· Indicator : kaki elevasi untuk
· Mata cekung tidak peningkatan preload
ditemukan dengan tepat
· Demam tidak · Lihat dan pelihara
ditemukan kepatenan jalan nafas
· Tekanan darah · Berikan cairan IV
dalam batas normal dan atau oral yang
· Hematokrit dalam tepat
batas normal · Berikan
vasodilator yang
tepat
· Ajarkan keluarga
dan pasien tentang
tanda dan gejala
datangnya syok
· Ajarkan keluarga
dan pasien tentang
langkah untuk
mengatasi gejala
syok
Syok management
· Monitor fungsi
neurotogis
· Monitor fungsi
renal (e.g BUN dan
Cr : Lavel)
· Monitor tekanan
nadi
· Monitor status
cairan, input, output
· Catat gas darah
arteri dan oksigen
· dijaringan
· Monitor EKG,
sesuai
· Memanfaatkan
pemantauan jalur
arteri untuk
meningkatkan
akurasi pembacaan
tekanan darah, sesuai
· Menggambar gas
darah arteri dan
memonitor jaringan
oksigenasi
· Memantau tren
dalam parameter
hemodinamik
(misalnya, CVP,
MAP, tekanan
kapiler pulmonal /
arteri)
· Memantau faktor
penentu pengiriman
jaringan oksigen
(misalnya, PaO2
kadar hemoglobin
SaO2, CO), jika
tersedia
· Memantau tingkat
karbon dioksida
sublingual dan / atau
tonometry lambung,
sesuai
· Memonitor gejala
gagal pernafasan
(misalnya, rendah
PaO2 peningkatan
PaCO2 tingkat,
kelelahan otot
pernafasan)
· Monitor nilai
laboratorium
(misalnya, CBC
dengan diferensial)
koagulasi
profil,ABC, tingkat
laktat, budaya, dan
profil kimia)
· Masukkan dan
memelihara besarnya
kobosanan akses IV
No Diagnosa Noc Nic
63 Retensi urine NOC NIC
· Urinary Urinary Retention
Definisi elimination Care
: Pengosongan · Urinary · Monitor intake
kandung kemih tidak continence dan output
komplit · Monitor
Kriteria Hasil : penggunaan obat
Batasan · Kandung kemih antikolionergik
Karakteristik : kosong secara penuh· Monitor derajat
· Tidak ada · Tidak ada residu distensi bladder
haluaran urine urin > 100-200 cc · Instruksikan pada
· Distensi kandung · Bebas dari ISK pasien dan keluarga
kemih · Tidak ada spasme untuk mencatat
· Menetes bladder output urine
· Disuria · Balance cairan · Sediakan privacy
· Sering berkemih seimbang untuk eliminasi
· Inkontinensia · Stimulasi refleks
aliran berlebih bladder dengan
· Residu urine kompres dingin pada
· Sensasi kandung abdomen
kemih penuh · Katerisasi jika
· Berkemih sedikit perlu
· Monitor tanda dan
Faktor Yang gejala ISK
Berhubungan : (panas,hematuria,
· Sumbatan perubahan bau dan
· Tekanan ureter konsistensi urine)
tinggi Urinary
· Inhibisi arkus Elimination
reflex Management
· Sfingter kuat