DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/Masalah Rencana Keperawatan

Kolaborasi
NOC NIC

Kerusakan Integritas Kulit NOC : NIC : Pressure Management

b.d : 1. Tissue Integrity : Skin and 1. Anjurkan pasien untuk
Eksternal Mucous Membranes. menggunakan pakaina yang
- Hipertermia atau hipotermia 2. Wound Healing : Primer dan longgar
- Substansia kimia sekunder 2. Hindari kerutan pada tempat
- Kelembaban tidur
- Faktor mekanik (misalnya Setelah dilakukan tindakan 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
alat yang dapat keperawatan selama………… bersih dan kering
menimbulkan luka, tekanan, kerusakan integritas kulit pasien 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
restraint). teratasi dengan kriteria hasil : pasien) tiap dua jam sekali.
- Immobilitas fisik 1. Integritas kulit yang kulit 5. Monitor kulit akan adanya
- Radiasi bisa dipertahankan (sensasi, kemerahan.
- Usia yang ekstrim elastisitas, temperature, 6. Oleskan lotion atau
- Kelembaban kulit hidrasi, pigmentasi). minyak/baby oil pada daerah
- Obat – obatan 2. Tidak ada luka/ lesi pada yang tertekan.
Internal kulit 7. Montor aktivitas dan mobilisasi
- Perubahan status metabolik 3. Perfusi jaringan baik pasien.
- Tonjolan tulang 4. Menunjukkan pemahaman 8. Monitor status nutrisi pasien.
- Defisit imunologi dalam proses perbaikan kulit 9. Memandikan pasien dengan
- Berhubungan dengan dan mencegah terjadinya sabun dan air hangat.
perkembangan. cedera berulang. 10. Kaji lingkungan dan peralatan
- Perubahan sensasi 5. Mampu melindungi kulit dan yang menyebabkan tekanan.
- Perubahan status nutrisi kelembaban kulit dan 11. Observasi luka : lokasi,
(obesitas, Kekurusan) perawatan alami. dimensi, kedalaman luka, warna
- Perubahan status cairan 6. Menunjukan proses cairan, granulasi jaringan
- Perubahan sirkulasi penyembuhan luka. nekrotik, tanda – tanda infeksi
- Perubahan turgor lokal, formasi traktus.
(elastisitas kulit) 12. Ajarkan pada keluarga tentang
DO: luka dan perawatan luka
- Gangguan pada bagian 13. Kolaborasi ahli gizi pemberian
tubuh diare TKTP
- Kerusakan lapisan kulit 14. Cegah kontaminasi feses dan
(dermis) urine
- Gangguan permukaan kulit 15. Lakukan perawatan luka dengan
(epidermis) steril
16. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka.