Diagnosa Keperawatan: Definisi Nanda International :

Kerusakan Integritas Kerusakan pada membrane mukosa, kornea, sistem integument, muscular fascia, otot, tendon, tulang,
Jaringan (Domain 11. kartilago, joint capsule dan atau ligament.
Keamanan, Kelas 2.
Cedera fisik)
Komponen Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
Integritas jaringan: Kulit dan Membran Perawatan Luka:
Batasan Karakteristik : Mukosa: 1. Angkat balutan dan plester perekat.
 Cedera pada 1. suhu kulit 2. Cukur rambut di sekitar daerah yang terkena,
jaringan 2. sensasi sesuai kebutuhan
 Kerusakan jaringan 3. elastisitas 3. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
4. hidrasi warna, ukuran, dan bau.
Related Factors 5. keringat 4. ukur luas luka, yang sesuai.
 Perubahan 6. tekstur 5. singkirkan benda-benda yang tertanam [pada luka]
metabolism 7. ketebalan (misalnya, serpihan, kutu, kaca, kerikil, logam).
 Perubahan sensasi 8. perfusi jaringan 6. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih
 Agen injuri kima 9. pertumbuhan rambut pada kulit yang tidak beracun, dengan tepat.
(seperti burn, 10. integritas kulit 7. Berikan rawatan insisi pada luka, yang diperlukan.
capsaicin, methylene 11. pigmentasi upnormal 8. Berikan perawatan ulkus pada kulit, yang
chloride, mustard 12. lesi pada kulit diperlukan.
agent) 13. lesi mukosa membran 9. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi.
 Kelebiihan volume 14. jaringan parut 10. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka.
cairan 15. eritema 11. Perkuat balutan [luka], sesuai kebutuhan.
 Penuaan 16. nekrosis 12. Pertahankkann teknik balutan steril ketika
17. pengelupasan kulit melakukan perawatan luka, dengan tepat.
 Temperatut
13. Ganti balutan sesuai denganjumlah eksudat dan
lingkungan yang
Respon alergi: Lokal drainase.
ekstrim
1. Nyeri sinus 14. Periksa luka setiap kali perubahan balutan.
 High voltage power
2. Nyeri kepala 15. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka.
supply
3. Konjungtivitis 16. Posisikan untuk menghindari menempatkan
 Kelembapan 4. Lakrimasi (pengeluaran air mata ketegangan pada luka, dengan tepat.
 Ketidakseimbangan berlebihan) 17. Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam, dengan
status nutrisi (seperti 5. Rhinitis tepat.
malnutrisi) 6. Bersin 18. Dorong cairan, yang sesuai.
 Sirkulasi terganggu 7. Sekresi mukosa 19. Rujuk pada praktisi ostomy, dengan tepat.
 Kerusakan mobilitas 8. Edema sirkumoral 20. Rujuk pada ahli diet, dengan tepat.
 Volume cairan tidak 9. Edema periorbital 21. Beri unit TENS (stimulasi saraf transkutan listrik)
cukup 10. Rasa gatal setempat (lokal) untuk meningkatkan peyembuhan luka, dengan
 Kurang pengetahuan 11. Ruang kulit setempat (lokal) tepat.
tentang menjaga 12. Eritema setempat (lokal) 22. Tempatkan alat-alat untuk mengurangi tekanan
integritas jaringan 13. Peningkatan suhu kulit setempat (yaitu, tempat tidur isi udara, busa, atau kasur gel;
 Kurang pengetahuan 14. Nyeri setempat bantalan tumit atau siku; bantal kursi), dengan tepat.
tentang melindungi 15. Granuloma setempat 23. Bantu pasien dan keluarga mengenai cara
integritas jaringan penyimpanan dan pembuangan balutan dan
 Faktor mekanis Penyembuhan Luka: Primer pasokan/suplai.
 Peripheral 1. Memperkirakan kondisi kulit 24. Anjurkan pasien atau anggota keluarga pada
neuropathy 2. Memperkirakan kondisi tepi luka prosedur perawatan luka.
 Radiasi 3. Pembentukan bekas luka 25. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal
 Agen farmaseutikal 4. Drainase purulent tanda dan gejala infeksi.
 Prosedur 5. Drainase serosa 26. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan
pembedahan 6. Drainase sanguinis tampilan.
7. Drainase serosanguinis
8. Drainase sanguinis dari drain Perawatan Luka Tekan
9. Drainase sero sanguinis dari drain 1. Catat karakteristik luka tekan setiap hari, meliputi
10. Eritema kulit di sekitarnya
11. Lebab di kulit di sekitarnya
12. Periwound edema
13. Peningkatan suhu kulit
14. Bau luka busuk
Penyembuhan Luka: Sekunder
1. Graulasi
2. Pembentukan bekas luka
3. Ukuran luka berkurang
4. Drainase purulent
5. Drainase serosa
6. Drainase sanguinis
7. Drainase serosanguinis
8. Eritema di kulit sekitarnya
9. Periwound edema
10. Peradangan luka
11. Kulit melepuh
12. Kulit maserasi
13. Nekrosis
14. Pelepasan sel (sloughing)
15. Lubang pada luka
16. Kantung luka
17. Pembentukan saluran sinus
18. Bau busuk luka
Perawatan ostomi sendiri
1. Menjelaskan fungsi ostomy
2. Menjelaskan tujuan ostomy
3. Terlihat nyaman dengan adanya stoma
4. Mengukur stoma untuk alat yang tepat
5. Menjaga perawatan kulit disekitar ostomy
6. Menggunakan teknik irigasi yang benar
7. Mengosongkan kantung ostomy
8. Monitor komplikasi yang berhubungan
dengan stoma
9. Memonitor jumlah dan konsistensi feses
10. Mengikuti jadwal untuk mengganti kantung
ostomy
11. Mendapatkan pasokan ostomy
12. Menghindari makanan dan cairan yang bisa
menyebabkan flatus
13. Menjaga asupan cairan yang adekuat
14. Mengikuti diet yang dianjurkan
15. Menghindari makanan yang bisa
menimbulkan bau
16. Mamodfikasi kegiatan sehari-hari untuk
mengoptimalkan perawatan diri
17. Memperoleh bantuan dari professional
kesehatan
18. Mengungkapkan penerimaan terhadap
ostomy
Keparahan Infeksi
1. Kemerahan
2. Vesikel yang tidak mengeras permukaannya
ukuran (panjang x lebar x dalam), tingkatkan luka (I –
IV), lokasi, eksudat, granulasi, atau jaringan nekrotik,
dan epitelisasi.
2. Monitor warna, suhu, udem, kelembaman, dan
kondisi area sekitar luka.
3. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
proses penyembuhan.
4. Berikan pelembab yang hangat disekitar area luka
untuk meningkatkan perfusi darah dan suplai
oksigen.
5. Bersihkan kulit sekitar luka dengan sabun yang
lembut dan air.
6. Lakukan debridement jika diperlukan.
7. bersihkan luka dengan cairan yang tidak
berbahaya, lakukan pembersihan dengan gerakan
sirkuler dari dalam keluar.
8. Gunakan jarum suntik ukuran 19 dan suntikkan 35
cc untuk membersihkan luka dalam.
9. Catat karakteristik cairan luka.
10. Pasang balutan adesif yang elastik pada luka,
jika memungkinkan.
11. Berikan saline untuk menggosok jika diperlukan.
12. Berikan salep jika dibutuhkan.
13. Lakukan pembalutan dengan tepat.
14. Berikan obat-obatan oral.
15. Monitor tanda dan gejala infeksi di area luka.
16. Ubah posisi setiap 1-2 jam sekali untuk
mencegah penekanan.
17. Gunakan tempat tidur khusus anti decubitus.
18. Gunakan alat-alat pada tempat tidur untuk
melindungi pasien.
19. Yakinkan asupan nutrisi yang adekuat.
20. Monitor status nutrisi.
21. Pastikan bahwa pasien mendapat diit tinggi kalori
tinggi protein.
22. Ajarkan pasien dan keluarga akan adanya tanda
kulit pecah-pecah.
23. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
perawatan luka.
24. Fasilitasi pasien agar dapat berkonsultasi dengan
perawat ahli luka, jika dibutuhkan.
Pengecekan Kulit
1. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan
adanya kemerahan, kehangatan ekstrim, edema,
atau drainase.
2. Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi,
tekstur, edema, dan ulserasi pada ekstremitas.
3. Periksa kondisi luka operasi, dengan tepat.
4. Gunakan alat pengkajian untuk mengidentifikasi
pasien yang berisiko mengalami kerusakan kulit
(misalnya, skala braden)
5. Monitor warna dan suhu kulit.
6. Monitor kulit dan selaput lendir terhadap area
perubahan warna, memar, dan pecah.
7. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet.
3. Cairan luka yang berbau busuk
4. Sputum purulen
5. Piuria/nanah dalam urin
6. Demam
7. Hipotermia
8. Ketidakstabilan suhu
9. Nyeri
10. Jaringan lunak
11. Gejala-gejala gastrointestinal
12. Limfadenopati
13. Malaise
14. Menggigigl
15. Gangguan koknesi yang tidak bisa
dijelaskan
16. Lethargy
17. Hilang nafsu makan
18. Kolonisasi kultur darah
19. Kolonisasi pada alat bantu akses vascular
20. Kolonisasi lultur sputum
21. Kolonisasi kultur area luka
22. Kolonisasi kultur urin
23. Kolonisasi kultur feses
24. Peningkatan jumlah sel darah putih
25. Depresi jumlah sel darah putih
Pengetahuan: Manajemen infeksi
1. Cara penularan
2. Faktor yang berkontribusi pada penularan
infeksi
3. Praktik yang mengurangi transmisi
4. Tanda dan gejala infeksi
5. Prosedur pemantauan untuk infeksi
6. Pentingnya sanitasi tangan
7. Tindakan untuk meningkatkan daya tahan
terhadap infeksi
8. Pengobatan untuk infeksi yang terdiagnosis
9. Tindak lanjut untuk infeksi yang terdiagnosis
10. Pentingnya mematuhi pengobatan
11. Strategi mengelola stress
12. Tahu kapan untuk mendapatkan bantuan
dari seorang professional kesehatan
8. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang
berlebihan dan kelembaban.
9. Monitor sumber tekanan dan gesekan.
10. Monitor infeksi, terutama di daerah edema.
11. Periksa pakaian yang terlalu ketat.
12. Dokumentasikan perubahan membrane mukosa.
13. Lakukan langkah-langkah untuk mencegah
kerusakan lebih lanjut (misalnya, melapisi kasur,
menjadwalkan reposisi)
14. Ajarkan anggota keluarga/pemberi asuhan
mengenai tanda-tanda kerusakan kulit, dengan tepat.
Perawatan Tirah Baring
1. Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
2. Tempatkan matras atau kasur terapeutik dengan
cara yang tepat.
3. posisikan sesuai body alignment yang tepat.
4. Hindari menggunakan kain linen kasur yang
teksturnya kasar.
5. Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering dan
bebas kerutan.
6. Aplikasikan papan untuk kaki di tempat tidur
pasien.
7. Gunakan alat di tempat tidur yang melindungi
pasien.
8. Aplikasikan alat untuk mencegah terjadinya
footdrop.
9. Tinggikan teralis tempat tidur, dengan cara yang
tepat.
10. Letakkan alat untuk memposisikan tempat tidur
dalam jangkauan yang mudah.
11. Letakkan lampu panggilan berada dalam
jangkauan pasien.
12. Letakkan meja di samping tempat tidur berada
dalam jangkauan pasien.
13. Tempelkan trapeze [segi tiga] di tempat tidur,
dengan cara yang tepat.
14. Balikkan pasien, sesuai kondisi kulit.
15. Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi
paling tidak setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal yang
spesifik.
16. Monitor kondisi kulit pasien.
17. Ajarkan latihan di tempat tidur, dengan cara yang
tepat.
18. Fasilitasi penggiliran kecil dari berat badan.
19. Bantu menjaga kebersihan (misalnya, dengan
menggunakan deodorant atau parfum)
20. Aplikasikan aktifitas sehari-hari.
21. Berikan stoking antiembolo.
22. Monitor komplikasi dari tirah baring (misalnya,
kehilangan tonus otot, nyeri punggung, konstipasi,
peningkatan stress, depresi, kebingungan,
perubahan siklus tidur, infeksi saluran kemih,
kesulitan dalam berkemih, pneumonia).
Perlindungan infeksi
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistematik
dan lokal.
2. Monitor kerentanan terhadap energi.
3. Tinjau riwayat dilakukannya perjalanan
internasional dan global.
4. Monitor hitung mutlak granulosit, WBC, dan hasil-
hasil diferensial.
5. Ikuti tindakan pencegahan neutropenia, yang
sesuai.
6. Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai.
7. Hindari kontak dekat dengan hewan peliharaan
dan penjamu dengan imunitas yang membahayakan
(immune-compromised).
8. Skrining semua pengunjung terkait penyakit
menular.
9. Pertahankan asepsis untuk pasien berisiko.
10. Pertahankan teknik-teknik isolasi, yang sesuai.
11. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area
yang mengalami edema.
12. Periksa kulit dan selaput lendir untuk adanya
kemerahan, kehangatan ekstrim, atau drainase.
13. Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka.
14. Dapatkan kultur yang diperlukan.
15. tingkatkan asupan nutrisi yang cukup.
16. Anjurkan asupan cairan, dengan tepat.
17. Anjurkan istrahat.
18. Pantau adanya perubahan tingkat energi atau
malaise.
19. Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan,
dengan tepat.
20. Anjurkan pernapasan dalam dan batuk, dengan
tepat.
21. Berikan agen imusisasi, dengan tepat.
22. Instruksikan pasien untuk minum antibiotic untuk
infeksi-infeksi virus.
23. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya
kepada pemberi layanan kesehatan.
24. Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana
cara menghindari infeksi.
25. Kurangi buah-buahan segar, sayur-sayuran, dan
merica dalam diet pasien dengan neutropenia.
26. Singkirkan bunga-bunga segar dan tanaman-
tanaman di area pasien, dengan tepat.
27. Berikan ruang pribadi, yang diperlukan.
28. Pastikan keamanan air dengan mengajukan
hiperklorinasi dan pemanasan lebih, dengan tepat.
29. Lapor dugaan ineksi pada personil pengendali
infeksi.
30. Lapor kultur positif pada personil pengendali
infeksi.

Pengurangan Perdarahan: Luka

1. Gunakan tekanan manual pada area perdarahan
atau area yang berpotensi perdarahan.
2. Gunakan kantong es pada area yang sakit.
3. Gunakan balutan tekan pada bagian yang
berdarah.
4. Gunakan alat mekanik (misalnya, klem tipe C)
untuk menberikan tekanan dengan jangka waktu
yang lebih lama, jika diperlukan.
5. Ganti atau tambahkan balutan tekan, jika
diperlukan.
6. Monitor tanda-tanda vital, jika diperlukan.
7. Monitor intake dan output secara akurat.
8. Tempatkan area yang mengalami perdarahan
pada posisi yang lebih tinggi.
9. Lakukan irigasi kandung kemih berkala jika
diperlukan.
10. Monitor ukuran dan karakter dari bekuan darah,
jika ada.
11. Monitor nadi di bagian distal lokasi perdarahan.
12. Instruksikan pasien untuk memberikan tekanan
pada area yang sakit keika bersin, batuk, dan
lainnya.
13. Instruksikan pasien untuk membatasi aktifitas,
jika diperlukan.
14. instruksikan pasien dan atau keluarga mengenai
tanda-tanda perdarahan dan hal yang harus
dilakukan (misalnya, memberitahu perawat) jika
perdarahan berlanjut.

Perawatan Luka: Tidak Sembuh

1. Berikan control nyeri yang memadai (misalnya,
relaksasi, distraksi, terapi analgesik harus diberikan
sebelum dan sesudah membalut luka)
2. setuju untuk mengambil waktu istirahat saat
melakukan prosedur pada ulkus.
3. Rendam bantalan balutan dalam larutan saline
sebelum mengangkat balutan, pada saat yang tepat.
4. Gambarkan karakteristik ulkus, catar ukuran,
lokasi, cairan yang keluar, warna, perdarahan, nyeri,
bau, dan edema.
5. Catat perubahan evolusi ulkus yang diamati.
6. Catat tanda dan gejala infeksi luka.
7. Catat tanda-tanda dermatitis pada kulit pada
tepian ulkus, gunakan krim pembatas, dengan tepat.
8. Irigasi ulkus dengan air atau larutan saline, hindari
tekanan yang berlebihan.
9. Hindari menyeka ketika membersihkan.
10. Hindari penggunaan antiseptik.
11. Bersihkan ulkus, dimulai dengan area terbersih
bergerak menuju area yang kotor.
12. Tepuk lembut kulit pada pada tepian ulkus yang
kering.
13. Hindari pengangkatan jaringan secara mekanik
atau dengan bahan kimia.
14. Oleskan obat tipikal (sitoskastik, antibiotic,
analgesik) seperti yang diminta.
15. Gunakan balutan karbon aktif, jika sesuai.
16. Gunakan balutan berdaya serap tinggi pada
kasus-dengan cairan [luka] yang sangat banyak.
17. Tempatkan perangkat drainase, jika diperlukan.
18. Lakukan tekanan manual pada tempat
perdarahan atau area yang potensial untuk terjadinya
perdarahan.
19. Diskusikan dengan pasien aspek yang paling
mengkhawatirkan dari ulkus.
20. Pastikan dampak ulkus pada kualitas hidup
pasien (misalnya, tidur, nafsu makan, aktivitas,
humor, hubungan).
21. Demonstrasikan kepada pasien atau anggota
keluarga mengenai prosedur untuk merawat ulkus,
yang sesuai.
22. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
tanda-tanda infeksi.
23. Bantu pasien dan keluarga untuk mendapatkan
bahan balutan yang diperlukan.
24. Demonstrasikan kepada pasien dan keluarga
bagaimana membuang balutan bekas.
25. Demonstrasikan metode untuk melindungi luka
dari pukulan, tekanan, dan gesekan (misalnya,
penggunaan bantal, alas duduk, bantalan).
26. Dorong pasien untuk terlibat dalam kegiatan
sosial, olahraga, dan relaksasi, yang sesuai.
27. Dorong pasien untuk melihat bagian tubuh yang
telah mengalami perubahan.
28. Memberikan pasien dan keluarga pengasuh
dengan dukungan emosional.
29. Identifikasi metode untuk mengurangi dampak
yang disebabkan oleh cacat apapun melalui
penggunaan pakaian, jika sesuai.
30. Bantu pasien untuk mengambil tanggung jawab
yang lebih besat terhadap perawatan diri, sejauh
mungkin.
31. Dorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif
dalam perawatan dan rehabilitasi, yang sesuai.

Perawatan Ostomi
1. Anjurkan pasien/orang terdekat lainnya terkait
dengan penggunaan alat perawatan ostomi.
2. Suruh pasien/orang terdekat untuk menunjukkan
bagaimana penggunaan alat ostomy.
3. Bantu pasien untuk memeroleh peralatan yang
dibutuhkan.
4. Letakkan perangkat ostomi dengan tepat
sebagaimana mestinya.
5. Monitor luka sayatan/penyembuhan stoma.
6. Monitor komplikasi paska operasi dengan tepat
seperti obstruksi usus, ileus paralitik, kebocoran
anastomosis, atau pemisahan mukokutaenus.
7. Monitor stoma/penyembuhan jaringan sekitarnya
serta adaptasi terhadap alat ostomy dengan tepat.
8. Bantu pasien dalam perawatan diri.
9. Dorong pasien/orang terdekat lainnya untuk
mengekspresikan perasaan dan kekhawatiran
mengenai citra tubuh.
10. eksplorasi perawatan ostomy pasien.
11. Jelaskan kepada pasien arti perawatan ostomy
dalam rutinitasnya sehari-hari.
12. Bantu pasien untuk merencanakan waktu untuk
rutinitas perawatannya.
13. Anjurkan pasien bagaimana memonitor
komplikasi (misalnya, kerusakan mekanis, kerusakan
kimia, ruam, kebocoran, dehidrasi, infeksi).
14. Anjurkan pasien terkait bagaimana mekanisme
untuk mengurangi aroma/bau.
15. Monitor pola eliminasi.
16. Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor
yang menyebabkan pola eliminasi.
17. Instruksikan pasien/orang terdekat lainnya
mengenai diet yang tepat dan diharapkan dalam
fungsi eliminasi.
18. Berikan dukungan dan bantuan saat pasien
mengembangkan ketetampilan dalam merawat
stoma/jaringan sekitarnya.
19. Ajarkan pasien untuk mengunyah secara
menyeluruh, hindari makanan yang menyebabkan
gangguan pencernaan di masa lalu, menambah
makanan baru satu per satu, dan minum banyak
cairan.
20. Instruksikan latihan kegel jika pasien memiliki
kantung ileoanal.
21. Anjurkan pasien untuk melakukan intubasi dan
menguras kantong Indiana setiap kali terasa penuh (
setiap 4 sampai 6 jam)
22. Diskusikan dengan tepat mengenai kekhawatiran
terkait dengan fungsi seksual.
23. Dorong kunjungan oranf-orang dari kelompok
pendukung yang memiliki konndisi yang sama.
24. Ungkapkan keyakinan bahwa pasien dapat
melanjutkan kehidupan normal dengan ostomi.
25. Dorong partisipasi dalam kelompok dukungan
ostomy setelah pulang.